尿毒症脑病观察及护理要点.ppt

尿毒症脑病的观察及护理要点,肾内科韩培,二月份业务学习,基本信息,发病机制,临床表现,影响因素,文本,治疗方法,观察护理,基本信息,尿毒症脑病uremicencephalopathy，简称UE尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病（uremicencephalopathy，UE），也称为肾性脑病。是尿毒症患者最常见的并发症之一，严重影响患者的存活和生活质量。肾功能衰竭，特别是急性起病或快速进展时，可引起脑病或昏迷伴过度换气和明显的不自主运动表现，包括震颤、扑翼样震颤、肌阵挛和手足搐搦。局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经体征常见，可出现去皮层或去大脑强直姿势。尿毒症性脑病又称肾性脑病，是尿毒症时最常见的一组神经系统症状，属于代谢性的范畴，不仅见于慢性肾功能衰竭，也见于急性肾功能衰竭,基本信息,尿毒症性脑病是神经系统最常见的危害。尿毒症性脑病主要危害之一就是神经系统的危害。患者出现尿毒症性脑病时，早期表现为疲劳、乏力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退等，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、幻觉的人等，严重者还会出现嗜睡、昏迷。脑电波常有异常。病理形态变化为脑实质充血、水肿或点状出血，神经细胞变形、角质细胞增生，以大脑皮质及网状结构处较严重。,发病机制,尿毒症性脑病的发病机理至今尚未明了。可能是由于尿毒症时，血中毒素积聚，脑血液循环障碍，水、电解质、酸碱平衡紊乱，脑内毛细血管通透性增加引起神经细胞与胶质细胞膜特异性改变，使脑内毒性物质大量蓄积，妨碍脑的脉络丛移除神经递质代谢产物和阻断胶质细胞的传导作用，并可改变Na+-K+泵的功能，脑内三磷酸腺苷酶活性降低，脑对三磷酸腺苷的利用能力障碍，不能象正常那样从三磷酸腺苷产生二磷酸腺苷（ADP）、AMP及乳酸盐，三磷酸腺苷升高，非曲直使磷酸果酸激酶的活性受到抑制，进而阻断糖的酵解并影响氧的消耗，脑的代谢率也相应降低，突触的传递受到干扰，神经元间的相互作用减弱，脑功能减退。,发病机制,尿毒症患者透析出来的透析液，能抑制多种脑酶，考虑在尿毒症时必然有多种脑酶的代谢紊乱。有些作者还强调甲状旁腺激素在尿毒症脑病发病中的重要性。,临床表现,不论慢性肾功能衰竭的病因是什么，尿毒症脑病的表现大致相似，症状波动性较大，其特征因人而异，主要有以下几个方面的表现：1：脑衰弱状态对周围环境的注意及知觉障碍，是尿毒症脑病的最早及最可靠的指征。病人容易疲劳，注意力不集中，记忆力减退，尤以近事遗忘、智力衰退等较为常见。病情轻者需借助智力检查才能发现，故易误诊和漏诊。2.重症精神病症状抑郁状态：病人可从脑衰弱状态转变为精神活动普遍抑制及迟钝。躁狂状态：可从欣快感、激越发展至情绪高昂，言语、动作增多，但较抑郁状态少见。谵妄、幻觉和妄想：在意识模糊时可出现谵妄,表情烦躁不安，喃喃呓语或兴奋激动，注意力、记忆力、定向力均不佳，思维不连贯，并可出现错觉和幻觉，人格解体和非现实感，妄想和类精神分裂症表现也可在尿毒症脑病病人中见到。计算力、判断力常有障碍。3.意识障碍尿毒症时意识障碍极为普遍，尤以尿毒症末期常见，其程度可自嗜睡至昏迷，一些患者可出现木僵。4.扑翼样震颤扑翼样震颤是诊断尿毒症脑病的重要指标，但它非尿毒症脑病所特有，也可见于其他代谢性脑病，如肝昏迷等。病人一旦出现意识障碍。几乎都会出现这种体征。,临床表现,5.震颤细的或粗的震颤，尤以手及舌的意向性震颤，常在尿毒症脑病中见到，而且是诊断本病的敏感指标之一，常先于扑翼样震颤出现。6.肌阵挛多灶性肌痉挛也很常见，主要累及面部及肢体近端诸肌，表现为突然、急速、不规则、不对称的肌肉抽搐。7.癫痫发作常为脑病的晚期表现。可为全身性大发作或局灶性发作，局灶性癫痫持续状态与颞叶癫痫也可见到。8.其他还可见到共济失调、肌肉震颤、手足搐搦等。9.脑电图（EEG）改变尿毒症脑病脑电图改变出现率高达80100%。其早期即有脑电图异常，随着尿毒症的加重或改善而变化，因而脑电图检查有助于尿毒症病人的早期诊断，脑电图的动态观察可以了解病情转归。,影响因素,尿毒症性脑病的发生可能与下列因素有关：（1）毒性产物穿过血脑屏障进入中枢神经系统，可直接损伤脑细胞，使其发生代谢障碍；（2）脑细胞膜通透性增高，引起脑水肿；（3）高血压导致脑血管痉挛，加重脑缺血、缺氧；（4）电解质和酸碱平衡紊乱也可引起神经系统功能障碍。,护理观察要点,1.神志观察尿毒症性脑病患者早期没有特别的表现，容易漏诊，因此要多加巡视，注意观察患者的精神、性格、行为的改变等异常表现及时向医生反馈。2.注意安全，防意外尿毒症性脑病患者会有躁动不安、惊厥、抽搐等，有自伤或伤人的可能。因此，应专人守护，采取安全保护措施，如加床栏，必要时使用约束带或遵医嘱应用镇静剂，备好急救物品及药物，昏迷患者按昏迷病人护理。3及时准确采集血标本并送检，准确无误执行各项医嘱4严密观察生命体征的变化定时测量生命体征并做记录，发现异常及时处理。例如使用碳酸氢钠患者有可能出现低钙性抽搐等新的变化,护理观察要点,5做好基础护理，预防并发症要对患者加强皮肤及口腔护理。6合理的饮食根据患者病情给予优质低蛋白、低磷、高热量、高维生素饮食。7准确记录24h出入液量，尤其是24h尿量8要有心理护理及康复指导关心安慰患者，对待患者要热情诚恳，并耐心解答患者提出的问题，解除其顾虑。特别是对出院患者指导其饮食，不要盲目低盐戒盐，禁食盐。,治疗方法,1、透析治疗；充分的透析可以减少尿毒症性脑病的发生。2、肾移植治疗：可从根本上治疗尿毒症。3、支持治疗：纠正营养不良及其他一些可逆因素（如电解质紊乱、脱水、酸中毒、高血压等）可减少尿毒症性脑病的发生。4、减少药物损害的机会。5、对症处理：抽搐及癫痫发作时可给予镇静药物。有谵妄或兴奋躁动者，可静脉注射安定1020mg，也可用副醛、氯丙嗪或奋乃静。癫痫发作者，在血压及心电监护下，以每分钟不超过50mg的速度静脉注射苯妥英钠1000mg或缓慢静滴安定100150mg/24h。必要