消化性溃疡的病因、发病机制.ppt

消化性溃疡pepticulcer,PU,内科学消化系统疾病,遵医附院消化科,病例讨论,患者，男性，42岁，职业为司机，因“腰痛”长期服用“止痛药”。因“间断上腹痛3年，加重3天”来院就诊。病人于3年前无明显诱因出现上腹痛，偶尔有反酸，嗳气，自认为消化不良，未予以重视。此后上腹痛时有发作，且常于进餐加重，症状以冬春为重，病人常自行饮食或服用颠茄片后症状缓解，3天前病人再次腹部胀痛，伴反酸、嗳气而来就诊请问1、病人可能的诊断？2、应做哪些相关检查？,掌握：消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。了解：本病的病理、实验室及其他检查和预后。,目标要求,概述,正常胃窦,正常球部,pepticulcerPU,胃酸与胃蛋白酶消化自身粘膜,好发于胃和十二指肠球部：gastriculcer,GU；duodenalulcer,DU也可发生于食管下段、胃-空肠吻合口附近及Meckel憩室。,概述,DU较GU多见(约3:1)；男性多于女性；DU多见于青壮年，而GU多见于中老年；DU的平均年龄要比GU早十年。,流行病学,溃疡发生是胃十二指肠黏膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸对粘膜产生自身消化。“漏屋顶”学说。“无酸就无溃疡”。,病因和发病机制,侵袭因素:胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌非甾体抗炎药等。,病因和发病机制,胃十二指肠黏膜防御和修复机制：1.黏液和HCO3：物理屏障、中和胃酸。2.上皮细胞：分泌黏液及HCO3-，再生修复3.上皮后：血流供应。PGE：细胞保护、促进黏膜血流增加黏液及HCO3-分泌。EGF：细胞保护促进上皮再生。,病因和发病机制,病因和发病机制,一、幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）,病因和发病机制,BarryMarschallandRobinWarren,获2005年诺贝尔医学奖,1.Hp与消化性溃疡的关系：Hp检出率：DU90-100%，GU80-90%根除Hp可促进溃疡愈合，降低复发。（5%以下）,病因和发病机制,2.Hp感染引起消化性溃疡的机制分泌空泡毒素（VacA）导致细胞损伤。Hp感染导致胃泌素增加，从而导致胃酸分泌增加。Hp感染减少十二指肠HCO3-分泌，从而削弱黏膜屏障。,病因和发病机制,二、药物非甾体抗炎药(NSAIDs)糖皮质激素氯吡格雷,病因和发病机制,细胞膜磷脂,花生四烯酸,PG-E,血栓烷A2,磷脂酶A2,NSAIDs,COX-1,COX-2,上皮细胞修复,疼痛、发热,生理,炎症,三、遗传壁细胞数量增多，高胃酸。四、胃排空障碍十二指肠-胃反流；促胃液素分泌增加。五、其他：应激、吸烟、精神紧张、饮食无规律等。,病因和发病机制,消化性溃疡是一种多因素疾病Hp和NSAIDs是二个最常见病因溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失衡的结果GU以粘膜屏障功能降低为主；DU以高胃酸分泌为主。胃酸在溃疡形成中起关键作用。,病因和发病机制,胃镜下表现：溃疡呈圆形、椭圆形，边缘光整，底部平坦、由肉芽组织构成、覆灰白色或灰黄色纤维渗出物，周围黏膜炎症水肿；溃疡愈合时周围黏膜炎症水肿消退，肉芽组织纤维化，变为瘢痕。直径：大多1.0cm。,胃镜及病理,好发部位：GU：胃角和胃窦小弯。DU：球部前壁。,胃镜及病理,病变深度：溃疡所致的粘膜缺损超过粘膜肌层。,胃镜及病理,一、症状1.上腹部疼痛：为主要症状，典型患者有三大特点：慢性病程；周期性发作；节律性疼痛：DU：空腹痛（饥饿痛）、夜间痛。GU：餐后痛。腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解。,临床表现,.其他症状：上腹饱胀、纳差、反酸、嗳气。二、体征发作期上腹部有局限性固定的压痛点，压痛点常符合溃疡的部位。,临床表现,三、特殊类型溃疡1.复合溃疡：DU与GU同时发生。2.幽门管溃疡：易出现幽门梗阻。3.球后溃疡：夜间痛及背部放射痛更多见，易并发出血。4.巨大溃疡：直径2cm。5.老年人消化性溃疡：好发于胃体、底。,临床表现,6.儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。腹痛多在脐周，时常出现呕吐。7.无症状性溃疡：约占15%，以出血、穿孔等并发症为首发症状。8.难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者。可能因素：病因未去除；穿透性溃疡；特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤；恶性溃疡；其他。,临床表现,1.出血：是消化性溃疡最常见并发症，是上消化道出血最常见病因（约50%）。,并发症,Forrest分级,2.穿孔：穿孔引起急性弥漫性腹膜炎：剧烈腹痛、腹膜刺激征、气腹征。穿透性溃疡：穿孔与临近组织或器官发生粘连。穿入空腔器官形成瘘管：十二指肠球部-胆总管瘘，胃-十二指肠/横结肠瘘。,并发症,3.幽门梗阻：主要由DU及幽门管溃疡引起。临床表现为恶心、呕吐大量宿食，振水音阳性。暂时性梗阻：水肿、痉挛引起，药物治疗可缓解；永久性梗阻：瘢痕挛缩引起，需手术治疗。4.癌变：GU可发生癌变（1%），DU不癌变。,并发症,一.胃镜检查及黏膜活检:是消化性溃疡的首选检查方法，具有确诊价值。,辅助检查,1.确定有无病变及部位溃疡分期：活动期（A）愈合期（H）瘢痕期（S）,辅助检查,2.鉴别良恶性溃疡。,辅助检查,良性溃疡,恶性溃疡,3.治疗效果评价。,辅助检查,4.对合并出血者给予止血治疗。,辅助检查,二.X线钡餐检查直接征象：龛影（确诊价值）。间接征象：对侧痉挛切迹、激若状态、球部变形（提示可能有溃疡）。,辅助检查,三.Hp检测13C或14C尿素呼气实验快速尿素酶试验组织学检查,辅助检查,典型临床表现（三大特点）是主要线索，但不能确诊。确诊须靠胃镜检查。不能做胃镜者，可做钡餐检查。,诊断,一.仅凭临床表现须与以下疾病鉴别：功能性消化不良（FD）慢性胃炎肝胆胰疾病等。,鉴别诊断,二.胃癌恶性溃疡的内镜特点：形状不规则，较大（2cm）；底凹凸不平、污秽苔；边缘呈结节状隆起，质硬；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱。,鉴别诊断,三.促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）特点：非典型部位、多发性、难治性溃疡。腹泻。高胃酸，空腹血清胃泌素增高。生长抑素及其类似物治疗有效。,鉴别诊断,目的：去除病因控制症状愈合溃疡预防复发防治并发症。,治疗,一、药物治疗三次里程碑式进展：H2受体拮抗剂（H2RA）；质子泵抑制剂（PPI）；根除Hp治疗。,治疗,1、抑制胃酸分泌（1）H2受体拮抗剂（H2RA）：20世纪70年代发现，成为消化性溃疡治疗史上的里程碑。制剂：西米替丁400mgbid；雷尼替丁150mgbid法莫替丁20mgbid；尼扎替丁150mgbid不良反应少；价格便宜。6周愈合率：GU80-95%；DU90-95%。,治疗,1、抑制胃酸分泌（2）质子泵抑制剂（PPI）机理：抑制H+-K+-ATP酶活性。制剂：澳美拉唑20mgqd；兰索拉唑30mgqd潘托拉唑40mgqd；雷贝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd优点：抑酸作用更强、更持久，抗Hp作用，不良反应少。4周愈合率：GU80-96%；DU90-100%。,治疗,2、保护胃黏膜（1）铋剂：果胶铋、枸橼酸铋钾等。覆盖在溃疡表面阻断胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面。有抗Hp作用。不良反应：舌苔及大便发黑。禁忌症：肾功能不全者。,治疗,2、保护胃黏膜（2）碱性抗酸剂：硫糖铝、铝碳酸镁、磷酸铝、氢氧化铝凝胶等。中和胃酸；促进PG合成、增加粘膜血流、刺激HCO3-及粘液分泌。,治疗,3、根除Hp：凡有Hp感染的消化性溃疡者，均应根除Hp。常用经典三联或四联疗法：1种PPI和/1种铋剂+2种抗生素（克拉霉素、阿莫西林、替硝唑、喹诺酮类）疗程：7-14天。Hp复查：疗程结束后4周以上。,治疗,二、治疗消化性溃疡的方案及疗程PPIH2RADU2周4周GU46周68周,治疗,三、患者教育良好生