总务科考核标准.doc

质管科对医院总务科质量检查表被查科室： 检查时间： 年 月 日 检查人：总务科考 核 指 标考 核 项 目 及 评 分 细 则扣分扣分项目1.质量管理文件 21、每年第一季度根据质量管理要求，规定、方案、制度、工作流程、操作规程、考核、督导进行完善、修订。（0.5）2、科室和部门对需要增加、变更的管理性文件进行研讨修订会议，并记录。（0.3）3、各科室对需要增加、变更、废止的制度等管理性文件，按要求填写管理性文件新增、变更申请表上交相应的职能部门。（0.2）4、经相关质量与安全委员会审核批准。（0.1）5、按要求填写管理性文件新增、变更申请表，报质管科备案。（0.2）6、科室及部门组织对新增及变更的管理性文件培训学习的资料。（0.2）7、对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进。（0.5）2.后勤保障工作 101、有中长期医院总体发展建设规划（包括：基建、维修、绿化等）（1）2、有完善的后勤保障功能，做好医院水、电、气、车辆、电梯等后勤保障，有操作规范及警示标识，职责明确，按规定持证上岗。（0.5）3、固定资产管理：（1）对固定资产、办公用品购进、领用进行规范管理。（0.5）（2）有适宜的存量管理及应急物资采购预案。（1）（3）依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。（0.5）（4）有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。（1）（5）每季对库房物资进行盘点记录。（0.5）4、节能降耗：（1）有办公用品的消耗定量指标。(0.5)（2）制定节能降耗、控制成本管理办法，有阶段性总结分析报告（半年一次）。（1）（3）对医院车辆进行管理，（包括：车辆卫生、派车、维修、日常保养、汽油消耗记录等）按照开源节流原则，对每车辆的消费进行成本核算和分析。（1）5、要进行日常运行检查及记录。（0.5）6、保证临床需要，严格执行物资下送，做好各类记录。（1）7、对外包服务质量与安全监督管理（外包协议、管理办法、监管考核机制）。（1）3.医疗废物和污水处理管理51、医疗废物处置、污水处理系统符合标准及法律法规的要求。（2）2、医疗废物和污水处理工作，上岗前培训合格，做好防护。（1）3、污水处理系统的运行、监测、监管记录，各类登记齐全。（2）4.安全保卫管理 101、安全保卫：（1）医院安全保卫组织机构配置架构图、管理制度。（1）（2）安全保卫人员岗位职责，职责明确。（0.5）（3）有安全保卫计划、方案。及保安公司的协议。（0.5）（4）医院组织的对安保人员技能培训、考核资料。（1）（5）对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化技能培训考核资料。（1）（6）安保人员技能演练资料（至少一次）。（1）（7）有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。（2分）2、全院危险品管理办法，检查、分析、反馈、整改、追踪。（1）3、落实创建“平安医院”九点要求，主要内容的知晓率大于90%，有具体措施。（2）5.消防安全管理101、每月至少组织一次消防安全检查，年度检查、季度检查、专项检查等，记录完整。（2）2、对消防器材、消防通道及运行情况进行巡查记录。（2）3、对全院的消防系统、器材，严格按规定进行检查，检查、分析、反馈、整改、追踪。（2）4、对消防安全重点部门、重点部位的监管记录。（2）5、每年组织一次特殊部门的消防演练。（2）6.爱国卫生及控烟管理31、制定爱国卫生工作计划并组织实施。（0.5）2、医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的要求。（0.2）3、禁止吸烟的醒目标识。（0.3）4、有禁止吸烟的宣传教育计划和具体措施。控烟上级检查存在问题。（1） 5、加强每层楼绿植的管理。保持绿植叶面清洁和花盆清洁。（1）7.普法依法治理管理21、制定普法依法治理工作计划并实施。（0.5）2、组织医院各科室人员进行网上学习并达到分数及考试合格。（1）3、按时完成上级下达普法学习。（0.5）8.重点部门、关键环节和薄弱环节管理 101、制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等，并按管理要求进行督导检查的记录、持续改进的记录。（2）3、有重点部门、关键环节和薄弱环节管理的月、季、全年趋势分析总结。（2）4、查找风险点，有检查、分析、反馈、改进措施。（2）5、风险的季度成因分析总结报告，做出分析图。（2）9.不良事件（后勤安保）11、有安全不良事件报告制度及流程。（0.1）2、安全不良事件上报表填写完整,有持续改进记录。（0.2）3、对不良事件上报人员主动上报及漏报每季有汇总。（0.2）4、医疗安全不良事件季度、全年分析总结。（0.3）5、对医务人员进行医疗安全不良事件报告及改进进行培训，有记录。（0.1）6、将季度汇总、分析，交质管科。（0.1）10.各类委员会11、各委员会的职责必须明确，要有可操作性及时限性，各委员会每年至少有一项提案或建议。（0.1）2、根据各委员会职责，检查工作完成情况（会议记录、会议内涵）。（0.2）3、各委员会主任委员每半年对委员会的管理、运行情况及时进行总结、成效评价、整改结果（查资料）。 （0.2）4、定期召开会议（2次/年）（0.1）5、部门/科室、相关人员参会率（85%）（0.1）6、会议上问题及决议的形成纪要下发各科及落实记录。（0.2）7、每次委员会纪要及落实记录，会后及时交质管科。（0.1）11.培训及演练 31、年初制定本年度全院培训计划，及时报院办，并组织实施，按期完成，资料齐全。（0.3）2、培训率、合格率符合三级眼科医院评审标准要求，监查是否达标。（0.3）3、科室年初制定年培训计划(1-12月)，涵盖三级眼科医院评审标准内容。（0.2）4、检查每月是否按培训计划完成，资料是否齐全。（0.2）5、年初制定本年度演练计划，并组织实施，按时完成，资料齐全。（0.3）6、对全院职工进行消防安全知识的培训.（1）7、对安全保卫、消防人员进行技能培训，持证上岗。（0.2）8、有水、电、气、自然灾害应急预案，应急演练资料（每年至少一次），特别是重点科室（手术室、眼一、眼二科、门诊、耳鼻喉科、），效果评价、定期检查及持续改进资料。（0.5）12.科室管理 21、做好科室日常管理， 做好科室之间协调。（1）2、根据医院要求建立台账盒，按要求认真填写。（1）13.条款完成情况 201、在规定时间内上交条款（10）：按时： 不按时：扣全分2、按条款达级得分：D:不得分，C: （5） B:（8） A:（10）满分（硬性条件所致除外）14.持续改进181、对质管科下发持续