咬伤清创术.ppt

清创术,指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。目的：清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为闭合性损伤，促使愈合。清创时机：争取在伤后8小时内清创。,第二节清创术,步骤清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血。缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。,探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休克的病人，须在积极抗休克的同时做手术探查。,更换敷料法,定义：又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮作好准备,换药原则：严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药换药顺序：先清洁再污染后感染。换药次数：根据伤口情况和分泌物多少,不同伤口的处理缝合伤口的处理：可23天更换敷料，如污染随时更换。拆线时间：头、面、颈部手术日；四肢手术日；其他部位手术日；减张缝合需日。,护理评估,术前评估健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等身体状况1)局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。2）全身：意识及生命体征3）辅助检查：心理和社会支持情况术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。,常见护理诊断,体液不足：与损伤或失血过多有关疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等,护理措施急救原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。一、抢救生命最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。二、判断伤情,检查伤情的注意事项（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。,三、呼吸支持维持呼吸道通畅四、迅速有效止血采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。五、循环支持积极抗休克六、严密包扎、封闭体腔伤口七、妥善固定骨折、脱位四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛；八、安全转运病人颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。,护理措施,维持有效循环血量：止血体位建立静脉输液通道和输液监测生命体征缓解疼痛：制动体位镇静、止痛,护理措施,妥善护理伤口和促进组织修复(1)开放性伤口的护理术前准备：告知清创术的相关知识；采取适当的体位；准备所需物品；协助医师清理伤口。体位和制动：抬高患肢创面观察与处理,肉芽创面的处理：健康的肉芽：用等渗盐水或凡士林油纱布覆盖。生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银烧灼后生理盐水湿敷。肉芽水肿：用高渗盐水湿敷。创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷。,脓肿伤口的处理保持引流通畅，必要时、碘酊溶液冲洗脓腔。,护理措施,(2)闭合性损伤病人的护理局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热敷观察全身和局部情况的变化协助病人功能锻炼,并发症的观察和护理,伤处出血：敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等。伤口感染：早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。若已形成脓肿：则应切开引流。,并发症的观察和护理,挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。处理：1）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。2）协助医师切开减压，清除坏死组织。3）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。,健康教育,宣传安全知识，加强安全防护意识。一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。,第四节咬伤,神经毒(风毒)金环蛇,银环蛇,海蛇。血循毒(火毒)蝰蛇,五步蛇,烙铁头,竹叶青。混合毒(风火毒)眼镜蛇,眼镜王蛇,蝮蛇。,神经毒蛇金环蛇银环蛇海蛇,血循毒蛇蝰蛇尖吻蝮蛇烙铁头竹叶青,混合毒蛇蝮蛇（白眉蝮原矛头蝮）眼镜蛇眼镜王蛇,蛇毒的一般理化性质及有毒成分,（一）蛇毒的一般理化性质蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性,腥苦味,与空气接触易生泡沫。在常温下24小时变性,冰箱内保存15-30日毒性不变,加热65。C以上容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白质沉淀、变性的酸、碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破坏蛇毒。,（二）蛇毒的有毒成分1.神经毒（风毒）主要是阻断神经肌肉之间的接头,从而引起弛缓性麻痹，终致周围呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可致死亡。神经毒:一种是抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质(乙酰胆碱)不能发挥其原有的除极作用，从而导致横纹机松弛。(银环蛇)一种是抑制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼镜蛇),2.血循毒(火毒)（1）心脏毒：损害心肌的结构和功能。如ST段改变，室颤甚至心衰。（2）出血毒素：使血管的通透性增加，从而引起广泛性血液外渗，导致全身出血，甚至肺、心、脑、肝出血而致死亡。（3）溶血毒素：使红细胞溶解，血K+升高，导致心脏骤停死亡。,3.酶已查明蛇毒中的酶有25种左右,主要有以下几种:(1)蛋白质水解酶:溶解肌肉组织,破坏血管壁,引起局部组织肿胀,溃烂,坏死甚至出血不止。(2)磷脂酶A:能使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血。此酶还可使毛细血管通透性增加引起出血。(3)透明质酸酶:破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从咬伤局部向其周围组织迅速扩散,吸收。(4)三磷酸腺苷酶:破坏ATP合成,减少体内能量供给,影响体内神经介质,蛋白质的合成。,（三）蛇毒的体内过程毒蛇咬伤毒液通过毒牙皮下组织淋巴吸收血液循环全身分子较小的神经毒可直接进入血循环。完好的皮肤，黏膜蛇毒不能吸收。蛇毒早期的游离的毒素可经肾脏通过肾小球过滤排泄，还可以通过肝脏和网状内皮系统进行解毒。,诊断及鉴别诊断,诊断毒蛇咬伤多属于急诊,必须迅速作出诊断,以便制定正确治疗方案,否则就会贻误救治时机,造成严重后果。（一）病史:蛇伤病史的询问应以病人亲口诉说为主要依据,包括何时、何地、何部位被咬伤及环境与天气情况，是否看清蛇的形态，大小，色彩等，以便判断是否为毒蛇咬伤。（二）临床表现：1.局部症状:被毒蛇咬伤后,患部一般有两个粗大而深的毒牙痕,而无毒蛇咬伤一般牙痕排列细小而整齐,呈弧形.。,神经毒蛇局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛，或轻度麻木感，常被忽视而不及时处理。血循毒蛇伤口剧痛、肿胀、起水疱，甚至局部溃烂坏死。全身症状：神经毒蛇主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后-小时出现，轻者头晕、胸闷、四肢乏力，严重者瞳孔散大，语言不清，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷、呼吸减弱，血压下降，呼吸麻痹而死亡。,血循毒蛇主要表现为血液循环系统受损害，皮下或内脏广泛出血、贫血、黄疸、心肌损害、肾功能衰竭、循环衰竭。混合毒蛇神经系统症状血液循环系统症状。,鉴别诊断无毒蛇咬伤牙痕排列细小整齐呈弧形，局部肿痛暂时而轻微，且没有明显的全身症状毒虫咬伤局部肿痛一般局部牙痕不明显，局部虽牙痕有肿痛，但全身症状不明显毒蛇咬伤局部有两个粗大而深的牙痕，有明显的局部及全身症状,治疗,局部处理早期结扎：被毒蛇咬伤后，不要慌张，应立即用柔软的绳子或布带，或就近取适用的植物藤等，在伤口上方-10厘米处进行结扎,结扎的松紧度以能阻断淋巴和静脉血的回流2扩创排毒：在常规消毒后，沿牙痕作纵形切开或字切口，由创口四周向中央，由近心端向远心端反复挤压，使毒血排出，但五步蛇，蝰蛇等不宜切开。3.破坏毒素:在野外可用火柴头5-7个,放在创口上点燃1-2次,在医院可用双氧水或1:5000高锰酸钾溶液冲洗。,治疗,4.封闭疗法:0.25%-0.5%普鲁卡因溶液20ml+地塞米松mg或氢化可的松50-100mg局部环封。5.局部敷药:经排毒方