眼科教学青光眼.ppt

青光眼Glaucoma,广医二院眼科杨瑞明,Vou：1.0，C/D=0.7（右眼）1.0（左眼）Tod=30mmHgTos=45mmHg,视野,右眼左眼,重点：青光眼：定义临床特征初步诊断鉴别诊断一般了解：发病机制治疗难点：房水循环瞳孔阻滞与眼压的关系时间：二学时,青光眼定义,青光眼*：是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,病理性眼压增高是其主要危险因素。,眼压*：眼球内容物作用于眼球内壁的压力。,眼压正常值*：10-21mmHg异常眼压*：眼压：21mmHg双眼差值：5mmHg24h眼压差：8mmHg,高眼压症*：眼压超过统计学的正常上限，但长期观察并不出现视神经和视野损害。正常眼压青光眼*：眼压正常，但发生典型青光眼视神经萎缩和视野缺损。,房水,功能：维持角膜透明度、含水量、屈光率决定生理性眼压的稳定性（其生成量与排出量的动态平衡）,正常房水循环*,房水在睫状突产生后房瞳孔前房1、小梁网（小梁网通道）Schlemm管巩膜内集合管巩膜表层睫状前静脉2.葡萄膜巩膜通道,正常房水循环*,2、葡萄膜巩膜通道：前房角睫状体带睫状肌间隙睫状体和脉络膜上腔穿过巩膜胶原间隙和神经血管间隙出眼,青光眼基本病理生理过程：房水循环任一环节阻碍房水流通受阻眼压升高,影响眼压高低的三个因素*,睫状突生成房水的速率房水通过小梁网流出的阻力上巩膜静脉压,治疗青光眼根本目的,使房水生成和排出重新恢复平衡降低眼压、保护视功能,青光眼视神经损害机制,缺血学说：视神经供血不足，对眼压耐受性降低。机械学说：视神经纤维受压，轴浆流中断。视神经血管自身调节功能紊乱,青光眼的临床诊断,最基本的临床检查项目*：眼压房角视野视盘,青光眼的临床诊断：1、眼压,青光眼的临床诊断：2、房角,正常房角结构,青光眼的临床诊断：3、视野（定期视野检查对青光眼的诊断和随访很重要）,青光眼的临床诊断：4、视盘（诊断青光眼的客观依据）,青光眼的分类,原发性青光眼闭角型青光眼（中国人）：急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼开角型青光眼（欧美人）：慢性单纯性青光眼正常眼压性青光眼继发性青光眼先天性青光眼婴幼儿型青光眼青少年性青光眼先天性青光眼伴有其他先天异常,原发性闭角型青光眼primaryangle-closureglaucoma(PACG),定义*：周边虹膜堵塞小梁网或与小梁网粘连房角关闭房水外流受阻眼压升高,急性闭角型青光眼,定义*：前房角急性闭塞导致房水排出障碍，眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病。,急性闭角型青光眼,50岁老年人，男：女=1:2解剖特征：眼轴短、角膜较小、前房浅、房角狭窄（周边虹膜易与小梁网接触）晶体较厚位置靠前诱因：长时间阅读、疲劳、疼痛等发病机制：瞳孔阻滞,生理性瞳孔阻滞,眼轴较短、晶状体较厚瞳孔缘与晶状体接触紧密（房水经过晶状体与虹膜之间空隙阻力增加）,(后房压力升高前房压力)瞳孔中等度散大时：虹膜根部向前膨隆，在房角入口处与小梁面相贴，房角关闭，房水流出障碍，T升高。（AACG）,PACG分期及诊断*,临床前期：无症状、有体征、暗室试验阳性先兆期：多次小发作、有体征急性发作期：有典型的症状间歇期：小发作后自行缓解慢性期：房角广泛粘连，小梁功能受损视盘凹陷、视野缺损绝对期：眼压持续升高、视神经严重破坏、视力丧失,AACG急性发作期临床表现(诊断）*,剧烈眼痛、同侧头痛、畏光流泪、恶心、呕吐视力严重下降眼压升高眼睑水肿、混合充血、角膜水肿（虹视）、角膜后KP、前房变浅、瞳孔竖椭圆形散大虹膜节段性萎缩青光眼斑：AACG时，晶状体前囊下的小片状白色浑浊。（青光眼三联征*）,A：睫状、混合性充血B：青光眼斑C：虹膜节段萎缩，瞳孔散大,A,B,C,房角（UBM）,房角开放,房角关闭,鉴别诊断*,急性结膜炎急性虹膜睫状体炎胃肠道疾病颅脑疾病偏头痛,慢性闭角型青光眼chronicACG,定义*：因周边小梁功能受损，虹膜与小梁网发生黏连，房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。,慢性闭角青光眼病因病理,周边虹膜与小梁网发生粘连小梁网渐进损害房角粘连由点到面逐步发展眼压缓慢上升,慢性闭角型青光眼（临床表现、诊断依据*）,周边前房浅、中央前房略浅或正常窄房角渐进性，周边虹膜与小梁网粘连程度不同对侧“健眼”房角窄或局限性周边虹膜前粘连眼压中等升高眼底：青光眼视盘凹陷不同程度的青光眼性视野缺损,正常眼底青光眼视乳头凹陷,青光眼视野变化*,1、旁中心暗点2、弓形暗点3、环形暗点4、管状视野及颞侧视岛,原发性开角型青光眼primaryopenangleglaucoma（POAG),病变部位*：小梁网-Schlemm管临床特点*：1、症状：起病隐匿2、眼压：昼夜不稳定3、眼前节：前房深度正常，房角宽4、眼底（青光眼特征性视神经损害*）：视盘凹陷扩大、加深、盘沿窄或变薄，视盘出血、视网膜神经纤维层缺损5、视野缺损,视乳头改变*,C/D0.6或双眼差0.2视乳头凹陷进行性加深扩大盘缘宽窄不一（特别是颞侧上下方盘缘变窄）视神经纤维层缺损视乳头出血,视乳头损害早期改变-双侧不对称,OD,OS,A,B,C,D,AD视乳头进行性改变,POAG诊断依据*：（1、2、3）+4,1、眼压升高：单次眼压测量24小时动态测量2、视盘损害：青光眼特征性视神经损害3、视野缺损：孤立的旁中心暗点、弓形暗点和（或）鼻侧阶梯、环形暗点管状视野或颞侧视岛4、房角开放,急性、慢性闭角型青光眼和开角型青光眼的鉴别*急闭慢闭开角型发病骤然逐渐进展逐渐进展眼压迅速升高逐渐升高逐渐升高可达50mmHg以上常在40mmHg左右昼夜波动大角膜水肿透明透明前房中央和周边均浅周边浅，中央不浅深度正常房角明显狭窄，中等狭窄，宽而开放发作时全关闭不同程度粘连关闭虹膜明显膨隆膨隆不明显平坦C/D视眼压升高不同程度增大不同程度增大持续时间而定治疗药物控制眼压后手术药物治疗无效后手术,常用抗青光眼药物,增加小梁网排出：拟胆碱能作用药（缩瞳药）：减少房水生成：肾上腺受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂增加房水流出：前列腺素衍生物眼组织水分进入血液：高渗脱水剂,手术治疗,解除瞳孔阻滞的手术：激光虹膜周边切除术虹膜周边切除术*解除小梁网阻滞的手术：房角切开术；小梁切开术；氩激光小梁切开术建立房水外引流通道的手术小梁切除术*；非穿透小梁切除术房水引流物植入术减少房水生成的手术睫状体冷凝术,虹膜周边切除术,激光虹膜周边切除术,小梁切除术,PACG治疗,基本原则*：手术治疗目的：沟通前后房，解除瞳孔阻滞建立新的眼外流房水通道治疗方法：缩小瞳孔；联合用药；辅助用药；手术治疗,POAG的治疗,药物治疗*未确诊前不可濫用药;患者能配合治疗定期复查，视野和视神经损害不进展用药从最低浓度开始,最少给药次数开始,达到眼压控制在安全水平;激光治疗:氩激光小梁成形术手术治疗：滤过性手术,继发性青光眼secondaryglaucoma,定义*：因其他眼病或全身疾病T青光眼特点：1、单眼患病，一般无家族史2、有原发病（使眼组织受损）存在3、比原发青光眼更复杂，预后较差,继发性青光眼病因,炎症性：青睫综合征虹膜睫状体炎继发青光眼外伤性青光眼晶状体相关性青光眼血管疾病相关性青光眼药物相关性青光眼综合征相关性青光眼,青睫综合征glaucomatocycliticcrisis,特征：发作性眼压升高羊脂状KP前房深房角开放房水正常可自愈、易复发,虹膜睫状体炎继发青光眼,虹睫炎引起：瞳孔环状后粘连炎性产物阻塞小梁网虹膜周边前粘连,外伤性青光眼,房角后退性青光眼A:正常房角B:房角后退临床表现与POAG相似,血管疾病相关性青光眼neovascularglaucoma,继发：广泛性视网膜缺血特点：原发眼病+虹膜新生血管房水外流受阻眼压升高、眼剧痛,先天性或发育性青光眼congenitalglaucoma,定义：胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网-Schlemm管不能发挥有效的房水功能而使眼压升高的一类青光眼。,婴幼儿型青光眼,三大特征性症状*：畏光、流泪、眼睑痉挛体征*：角膜增大（横径12mm，正常10.5mm)、前房加深其他体征：眼压高、房角异常青光眼性视盘凹陷、眼轴长度增加治疗：房角切开、小梁切开,青少年性青光眼,发病时间