病人价值观.pdf

Patient Values and Patient SafetPatient Values and Patient Safety y 张鸣明张鸣明 中国循证医学/Cochrane中心 2008年12月 中国循证医学/Cochrane中心 2008年12月 内容内容内容内容(Contents)(Contents)(Contents)(Contents) 背景背景 (Background)(Background) 病人的价值观及意愿病人的价值观及意愿 (Patient values)(Patient values) 正确引导病人的选择正确引导病人的选择 (How to elicit)(How to elicit) 病人安全基本概念病人安全基本概念 （Patient safety)Patient safety) 未来的病人未来的病人 （Future patient)Future patient) 医患关系不仅仅包括技术方面， 还包括医患交流中的社会、伦理 和心理关系，即非技术方面 （医生的服务态度和医疗作风）。 医患关系不仅仅包括技术方面， 还包括医患交流中的社会、伦理 和心理关系，即非技术方面 （医生的服务态度和医疗作风）。 Question Question Question Question Why so important ?Why so important ? Smoking: a leading cause of Smoking: a leading cause of preventable diseasepreventable disease Obesity: becoming a global Obesity: becoming a global epidemicepidemic * * What Challenges?What Challenges? Question Question Question Question Challenges facing doctor?Challenges facing doctor? Find out :Find out : What unhealthy behaviors their What unhealthy behaviors their patients have?patients have? How they can be persuaded to change?How they can be persuaded to change? We should learn:We should learn: MindMind- -body interactions body interactions focus on focus on biological, biological, behavioral,behavioral, psychological psychological social factors that can social factors that can compromise healthcompromise health Patient behaviorPatient behavior Help them develop interventions Help them develop interventions and promote behavior changeand promote behavior change Physician role and behaviorPhysician role and behavior PhysicianPhysician s personal background, s personal background, beliefs and biases affect patient beliefs and biases affect patient carecare PhysicianPhysician- -patient patient interactionsinteractions Effective communication Effective communication Based on :Based on : Different social cultural and Different social cultural and economic backgroundseconomic backgrounds Social and cultural issues Social and cultural issues in health carein health care Providing appropriate care Providing appropriate care to patients with different to patients with different social,cultural, and social,cultural, and economic backgroundeconomic background What do we learn ?What do we learn ?What do we learn ?What do we learn ? Health care service or Health care service or practice is not just a process practice is not just a process of treating diseaseof treating disease but but something more or beyond!something more or beyond! MoreMore 一、Background一、Background Advances abroad Advances abroad - - Patient centered approach or conceptPatient centered approach or concept - - Patient or consumer organizationsPatient or consumer organizations - - Health information accessHealth information access - - EvidenceEvidence- -based medicinebased medicine I、BackgroundI、Background “ “以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心” ”模式的发展模式的发展模式的发展模式的发展 PatientPatientPatientPatient- - - -centered approach or conceptcentered approach or conceptcentered approach or conceptcentered approach or concept BackgroundBackground BalintBalintBalintBalint 20202020世纪世纪世纪世纪50505050年代首次提出：年代首次提出：年代首次提出：年代首次提出： 患者的生活特点与社会环境及疾病产生过程患者的生活特点与社会环境及疾病产生过程患者的生活特点与社会环境及疾病产生过程患者的生活特点与社会环境及疾病产生过程 Byrne 20Byrne 20Byrne 20Byrne 20世纪世纪世纪世纪70707070年代：年代：年代：年代： “ “以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心” ”模式是一种方法，患者模式是一种方法，患者模式是一种方法，患者模式是一种方法，患者 的知识与经历有助于指导临床医生治疗决策的知识与经历有助于指导临床医生治疗决策的知识与经历有助于指导临床医生治疗决策的知识与经历有助于指导临床医生治疗决策 Mc Mc Mc Mc WhinneyWhinneyWhinneyWhinney 20202020世纪世纪世纪世纪80808080年代年代年代年代: : : : 进入患者的内心世界，从病人角度出进入患者的内心世界，从病人角度出进入患者的内心世界，从病人角度出进入患者的内心世界，从病人角度出 发，了解患病的过程发，了解患病的过程发，了解患病的过程发，了解患病的过程 Background Background Steward 90Steward 90Steward 90Steward 90年代年代年代年代: : : :“ “以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心” ”的方法包括的方法包括的方法包括的方法包括6 6 6 6方面：方面：方面：方面： 探索疾病与患病的过程探索疾病与患病的过程探索疾病与患病的过程探索疾病与患病的过程 从整体去了解患者从整体去了解患者从整体去了解患者从整体去了解患者 寻找与治疗方案相关的共同因素寻找与治疗方案相关的共同因素寻找与治疗方案相关的共同因素寻找与治疗方案相关的共同因素 预防与健康促进相结合预防与健康促进相结合预防与健康促进相结合预防与健康促进相结合 促进医患关系促进医患关系促进医患关系促进医患关系 更现实地认识医生个人的局限性更现实地认识医生个人的局限性更现实地认识医生个人的局限性更现实地认识医生个人的局限性 BackgroundBackground 21212121世纪世纪世纪世纪Mead Mead Mead Mead 等重新定义：等重新定义：等重新定义：等重新定义： 从从从从单纯的生物医学到心理、社会医学的延伸单纯的生物医学到心理、社会医学的延伸单纯的生物医学到心理、社会医学的延伸单纯的生物医学到心理、社会医学的延伸 “ “将患者作为人将患者作为人将患者作为人将患者作为人” ”（理解患者的痛苦、感受）（理解患者的痛苦、感受）（理解患者的痛苦、感受）（理解患者的痛苦、感受） 共享权利与责任共享权利与责任共享权利与责任共享权利与责任 形成医患诊治联盟形成医患诊治联盟形成医患诊治联盟形成医患诊治联盟 （根据患者的保健措施、文化背（根据患者的保健措施、文化背（根据患者的保健措施、文化背（根据患者的保健措施、文化背 景、移情因素）景、移情因素）景、移情因素）景、移情因素） “ “将医生作为人将医生作为人将医生作为人将医生作为人” ”（理解局限性、医学科学的不肯定（理解局限性、医学科学的不肯定（理解局限性、医学科学的不肯定（理解局限性、医学科学的不肯定 性）性）性）性） II、BackgroundII、Background 促进病人及用户参与临床决策的相关组织促进病人及用户参与临床决策的相关组织促进病人及用户参与临床决策的相关组织促进病人及用户参与临床决策的相关组织 Patient or consumer organizations Patient or consumer organizations Patient or consumer organizations Patient or consumer organizations and institutionsand institutionsand institutionsand institutions BackgroundBackground 1.Cochrane Consumer Network1.Cochrane Consumer Network 2.WHO Patient for Patient Safety2.WHO Patient for Patient Safety 3. 3. The International AllianceThe International Alliance of Patients Organizationsof Patients Organizations (IAPO)(IAPO) 例：例：例：例： 国际国际国际国际CochraneCochraneCochraneCochrane协作网用户网络简介（协作网用户网络简介（协作网用户网络简介（协作网用户网络简介（CCNetCCNetCCNetCCNet) ) ) ) 网址：（网址：（网址：（网址：（ or cochrane.no/consumer） or cochrane.no/consumer） 国际国际国际国际CochraneCochraneCochraneCochrane协作网用户网络协作网用户网络协作网用户网络协作网用户网络 网址：（网址：（网址：（网址：（） cochrane.no/consumer） ） cochrane.no/consumer） 内容：用户参与及其作用 卫生保健信息及资源 Cochrane系统评价用户文摘、热门话题 目的： 支持和发展用户参与支持和发展用户参与CochraneCochrane协作网的相关组织和协作网的相关组织和 系统评价小组、帮助用户获取相关疾病的医学信息系统评价小组、帮助用户获取相关疾病的医学信息 促进用户参与循证决策促进用户参与循证决策 有效地促进证据的广泛传播有效地促进证据的广泛传播 架起科学证据与普通百姓应用的桥梁架起科学证据与普通百姓应用的桥梁 CochraneCochraneCochraneCochrane协作网用户在研究证据中的作用协作网用户在研究证据中的作用协作网用户在研究证据中的作用协作网用户在研究证据中的作用 帮助病人/公众鉴别信息的真伪帮助病人/公众鉴别信息的真伪 Got a cough? Try eating some chocolate! (published in Newspaper Health Information) 学会严格评价技能学会严格评价技能 (PICO)： population:who, age, sex, size etc. intervention: dosage, duration,amount,etc. comparison:chocolate verse none or outcome:cough stopped/induced/reduced? weight gain/headache CochraneCochraneCochraneCochrane系统评价用户文摘系统评价用户文摘系统评价用户文摘系统评价用户文摘(Cochrane Summary)(Cochrane Summary)(Cochrane Summary)(Cochrane Summary) 对象对象：主要以非临床医务人员为主要读者设：主要以非临床医务人员为主要读者设 计制作、文字简短、精确、计制作、文字简短、精确、 通俗易懂、通俗易懂、 可读性强。可读性强。 传播：传播：用户文摘已被翻译为几国文字，包括用户文摘已被翻译为几国文字，包括 中文、葡萄牙文、俄文、西班牙文等。中文、葡萄牙文、俄文、西班牙文等。 WHO Patient for Patient SafetyWHO Patient for Patient Safety ( (http/(http///patientsafety) ) 旨在代表患者的心声，建立患者和患者安 全倡导者、卫生服务消费者、卫生保健人 员共同参与的国际网络，倡导患者安全， 协助卫生保健从业者减少和避免危害患者 健康的一切医疗过失 旨在代表患者的心声，建立患者和患者安 全倡导者、卫生服务消费者、卫生保健人 员共同参与的国际网络，倡导患者安全， 协助卫生保健从业者减少和避免危害患者 健康的一切医疗过失 Patients for Patient Safety: The Champions IIIIII、Background、Background 网络及信息技术的发展网络及信息技术的发展 Internet and other media make health information accessible to patients and public Databases for patientsDatabases for patients Database of Individual Patient Experiences,DIPEx () Health Action International, HAI() Consumers Health Forum (iapo- .uk) DISCERN (.uk) Age Care (.uk) IVIV、BackgroundBackground Evidence-Based Medicine Evidence-Based Healthcare David Sackket,1994David Sackket,1994David Sackket,1994David Sackket,1994 循证医学面临的最大挑战是循证医学面临的最大挑战是循证医学面临的最大挑战是循证医学面临的最大挑战是: : : : 怎样为一线临床医生提供最佳证据怎样为一线临床医生提供最佳证据怎样为一线临床医生提供最佳证据怎样为一线临床医生提供最佳证据, , , ,帮助他们采帮助他们采帮助他们采帮助他们采 纳和应用证据纳和应用证据纳和应用证据纳和应用证据 ? ? ? ? 当前循证医学面临的最大挑战是：当前循证医学面临的最大挑战是：当前循证医学面临的最大挑战是：当前循证医学面临的最大挑战是： 医生在对每个病人的临床决策中，如何充分考虑病人的医生在对每个病人的临床决策中，如何充分考虑病人的医生在对每个病人的临床决策中，如何充分考虑病人的医生在对每个病人的临床决策中，如何充分考虑病人的 价值观和意愿选择价值观和意愿选择价值观和意愿选择价值观和意愿选择? ? ? ? ( ( ( (GordenGordenGordenGorden Guyatt,2004)Guyatt,2004)Guyatt,2004)Guyatt,2004) 21212121世纪世纪世纪世纪 Muir GrayMuir GrayMuir GrayMuir Gray提出：提出：提出：提出： 循证医学的未来是患者的循证选择循证医学的未来是患者的循证选择循证医学的未来是患者的循证选择循证医学的未来是患者的循证选择 20202020世纪卫生从业人员主导了卫生保健；世纪卫生从业人员主导了卫生保健；世纪卫生从业人员主导了卫生保健；世纪卫生从业人员主导了卫生保健； 而而而而21212121世纪的卫生保健将由患者来主导世纪的卫生保健将由患者来主导世纪的卫生保健将由患者来主导世纪的卫生保健将由患者来主导 过去：过去：过去：过去：医生能够影响患者医生能够影响患者医生能够影响患者医生能够影响患者 今天：今天：今天：今天：患者可能比医生了解还多患者可能比医生了解还多患者可能比医生了解还多患者可能比医生了解还多 因为因为因为因为：医生可能有数百个不同类型的问题待处理，：医生可能有数百个不同类型的问题待处理，：医生可能有数百个不同类型的问题待处理，：医生可能有数百个不同类型的问题待处理， 而患者常只有一个；一些患者受教育的程度而患者常只有一个；一些患者受教育的程度而患者常只有一个；一些患者受教育的程度而患者常只有一个；一些患者受教育的程度 比医生高，理解与其疾病相关的知识及他们比医生高，理解与其疾病相关的知识及他们比医生高，理解与其疾病相关的知识及他们比医生高，理解与其疾病相关的知识及他们 所面临的选择所面临的选择所面临的选择所面临的选择 V、背景 （中国）V、背景 （中国） - - - - 病人的经济承受能力病人的经济承受能力病人的经济承受能力病人的经济承受能力 - - - - 亲朋好友对其疾病的看法亲朋好友对其疾病的看法亲朋好友对其疾病的看法亲朋好友对其疾病的看法 - - - - 药商正确或不正确的广告和宣传药商正确或不正确的广告和宣传药商正确或不正确的广告和宣传药商正确或不正确的广告和宣传 - - - - 社会医疗保险制度的不健全社会医疗保险制度的不健全社会医疗保险制度的不健全社会医疗保险制度的不健全 - - - - 医生的决定虽然科学，也包含了许多不肯定医生的决定虽然科学，也包含了许多不肯定医生的决定虽然科学，也包含了许多不肯定医生的决定虽然科学，也包含了许多不肯定 因素因素因素因素 - - - - 社会的发展，生活水平的提高、病人对健康社会的发展，生活水平的提高、病人对健康社会的发展，生活水平的提高、病人对健康社会的发展，生活水平的提高、病人对健康 的要求的要求的要求的要求 二、病人的价值观及意愿选择二、病人的价值观及意愿选择二、病人的价值观及意愿选择二、病人的价值观及意愿选择 Patient Values and PreferencesPatient Values and PreferencesPatient Values and PreferencesPatient Values and Preferences Patient Choice and InvolvementPatient Choice and InvolvementPatient Choice and InvolvementPatient Choice and Involvement Model of evidence based clinical decisions clinical circumstances patient preferenceresearch evidence Clinical expertise Questions ?Questions ? 临床医生严格按照循证医学实践步骤执临床医生严格按照循证医学实践步骤执临床医生严格按照循证医学实践步骤执临床医生严格按照循证医学实践步骤执 行，是否可达到满意的治疗结果？行，是否可达到满意的治疗结果？行，是否可达到满意的治疗结果？行，是否可达到满意的治疗结果？ 医生认为满意合理的治疗方案，病人是否医生认为满意合理的治疗方案，病人是否医生认为满意合理的治疗方案，病人是否医生认为满意合理的治疗方案，病人是否 完全同意？完全同意？完全同意？完全同意？ 病人对医生提出的方案有无自己的看法？病人对医生提出的方案有无自己的看法？病人对医生提出的方案有无自己的看法？病人对医生提出的方案有无自己的看法？ 病人是否可以参与治疗决策？病人是否可以参与治疗决策？病人是否可以参与治疗决策？病人是否可以参与治疗决策？ 怎样参与？怎样参与？怎样参与？怎样参与？ I I I I 、了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 病人的价值观及对疗效的期望、治疗方案的选择病人的价值观及对疗效的期望、治疗方案的选择病人的价值观及对疗效的期望、治疗方案的选择病人的价值观及对疗效的期望、治疗方案的选择 例例例例1 1：患有心房钎颤患有心房钎颤患有心房钎颤患有心房钎颤 的两位患者面临同样的选择，都可能的两位患者面临同样的选择，都可能的两位患者面临同样的选择，都可能的两位患者面临同样的选择，都可能 发生中风。服用华法令，中风的危险可降低。但发生中风。服用华法令，中风的危险可降低。但发生中风。服用华法令，中风的危险可降低。但发生中风。服用华法令，中风的危险可降低。但 病人病人病人病人 将经历服药、做血液检查、活动受限、轻度将经历服药、做血液检查、活动受限、轻度将经历服药、做血液检查、活动受限、轻度将经历服药、做血液检查、活动受限、轻度 出血或大量胃肠道出血的危险增加出血或大量胃肠道出血的危险增加出血或大量胃肠道出血的危险增加出血或大量胃肠道出血的危险增加1%1%等麻烦等麻烦等麻烦等麻烦。 患者患者患者患者1 1：发生中风是最坏的事，不在乎上述麻烦。发生中风是最坏的事，不在乎上述麻烦。发生中风是最坏的事，不在乎上述麻烦。发生中风是最坏的事，不在乎上述麻烦。 患者患者患者患者2 2：厌恶服药、害怕检查、喜爱运动。厌恶服药、害怕检查、喜爱运动。厌恶服药、害怕检查、喜爱运动。厌恶服药、害怕检查、喜爱运动。 Role of patient valueRole of patient value Comparison of patient and physician values to anticoagulate or not to anticoagulate patients with atrial fibrillation: differences between physician and patient perspectives Devereaux PJ et. al., BMJ, 2001 face to face interview of 63 physicians and 61 patients probability trade-off tool to determine and compare physician and patient thresholds for how much stroke reduction is necessary and how much bleeding risk is acceptable for antithrombotic therapy in atrial fibrillation The Choice without treatment 100 patients will suffer: 12 strokes (six major, six minor), 3 serious gi bleeds in 2 years warfarin would decrease strokes in 100 patients to 4 per 2 years (8 fewer strokes, 4 major, minor) how many bleeds would you accept in 100 patients over a year, and still be willing to administer/take warfarin? Patient Values in Clinical Decision-making EBM and the role of patient values physician values and life or death decisions patient values and physician values how might we elicit patient values? 了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 Tailoring management to the Tailoring management to the Tailoring management to the Tailoring management to the individual patientindividual patientindividual patientindividual patient s values and s values and s values and s values and preferences.preferences.preferences.preferences. 了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 强调：强调：强调：强调： 临床决策不能仅靠证据，最好的临床决策需要权衡利弊和临床决策不能仅靠证据，最好的临床决策需要权衡利弊和临床决策不能仅靠证据，最好的临床决策需要权衡利弊和临床决策不能仅靠证据，最好的临床决策需要权衡利弊和 充分考虑病人的价值观和意愿充分考虑病人的价值观和意愿充分考虑病人的价值观和意愿充分考虑病人的价值观和意愿 例例例例 1 1 1 1： 一个因终末期癌症患慢性疼痛的病人，已放弃了求生的一个因终末期癌症患慢性疼痛的病人，已放弃了求生的一个因终末期癌症患慢性疼痛的病人，已放弃了求生的一个因终末期癌症患慢性疼痛的病人，已放弃了求生的 欲望，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎。虽有证据表欲望，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎。虽有证据表欲望，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎。虽有证据表欲望，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎。虽有证据表 明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。 医生共识：医生共识：医生共识：医生共识：证据再强也不意味该病人会接受抗生素治疗证据再强也不意味该病人会接受抗生素治疗证据再强也不意味该病人会接受抗生素治疗证据再强也不意味该病人会接受抗生素治疗 因为：因为：因为：因为：减轻症状、延长生命，并不是病人所期望的。减轻症状、延长生命，并不是病人所期望的。减轻症状、延长生命，并不是病人所期望的。减轻症状、延长生命，并不是病人所期望的。 (Role of patient value and physician value)(Role of patient value and physician value)(Role of patient value and physician value)(Role of patient value and physician value) 了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 例例例例 2 2： 病人发生了危及生命的大出血，输血病人发生了危及生命的大出血，输血病人发生了危及生命的大出血，输血病人发生了危及生命的大出血，输血 是可供选择的唯一方法，但患者信仰的是可供选择的唯一方法，但患者信仰的是可供选择的唯一方法，但患者信仰的是可供选择的唯一方法，但患者信仰的 宗教严禁他接受异体血液，我们不得不宗教严禁他接受异体血液，我们不得不宗教严禁他接受异体血液，我们不得不宗教严禁他接受异体血液，我们不得不 尊重病人的选择。尊重病人的选择。尊重病人的选择。尊重病人的选择。 病人的选择可能起主导作用病人的选择可能起主导作用病人的选择可能起主导作用病人的选择可能起主导作用 Role of patient valueRole of patient value 了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 医患双方对同一问题存在的差异医患双方对同一问题存在的差异医患双方对同一问题存在的差异医患双方对同一问题存在的差异 医生认为重要的结果、病人却认为无关紧要（麻医生认为重要的结果、病人却认为无关紧要（麻医生认为重要的结果、病人却认为无关紧要（麻医生认为重要的结果、病人却认为无关紧要（麻 醉时间的延长、失血量多了几毫升等）醉时间的延长、失血量多了几毫升等）醉时间的延长、失血量多了几毫升等）醉时间的延长、失血量多了几毫升等） 病人更在意疼痛、恶心的程度、长期的结果、益病人更在意疼痛、恶心的程度、长期的结果、益病人更在意疼痛、恶心的程度、长期的结果、益病人更在意疼痛、恶心的程度、长期的结果、益 处和危害、良好感觉和未来的生活质量处和危害、良好感觉和未来的生活质量处和危害、良好感觉和未来的生活质量处和危害、良好感觉和未来的生活质量 患者力求使疾病体验与日常生活相结合，寻求能合理患者力求使疾病体验与日常生活相结合，寻求能合理患者力求使疾病体验与日常生活相结合，寻求能合理患者力求使疾病体验与日常生活相结合，寻求能合理 地说明身体出现不适的手段地说明身体出现不适的手段地说明身体出现不适的手段地说明身体出现不适的手段 （patient values and physician values） 了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 Cochrane Cochrane AnaestheticAnaesthetic Group :Group : You need an You need an anaestheticanaestheticfor a medical for a medical procedureprocedure * What are the questions you asked/would ask * What are the questions you asked/would ask yourselfyourself * What concerned/concerns you most about * What concerned/concerns you most about managing and preparing? managing and preparing? - from a health from a health and functioning perspective.and functioning perspective. Why different values exist?Why different values exist? 临床医生要认识医学的特征与属性临床医生要认识医学的特征与属性临床医生要认识医学的特征与属性临床医生要认识医学的特征与属性 医学是人的生命科学医学是人的生命科学 医学是自然科学，这是由人的自然属性所决定医学是自然科学，这是由人的自然属性所决定 医学是心理学，这是人的心理属性所决定医学是心理学，这是人的心理属性所决定 医学是人文社会科学，因为现代社会人与人之 间的信息交流无处不在、无时不在 医学是人文社会科学，因为现代社会人与人之 间的信息交流无处不在、无时不在 医学是一门艺术医学是一门艺术 IIIIIIII、了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 探索探索探索探索病人患病（病人患病（病人患病（病人患病（illness)illness)illness)illness)的经历的经历的经历的经历 理解理解理解理解病人疾病病人疾病病人疾病病人疾病(disease)(disease)(disease)(disease)的痛苦的痛苦的痛苦的痛苦 例如例如例如例如：一个曾看见自己母亲死于乳腺癌的妇女，如果自己：一个曾看见自己母亲死于乳腺癌的妇女，如果自己：一个曾看见自己母亲死于乳腺癌的妇女，如果自己：一个曾看见自己母亲死于乳腺癌的妇女，如果自己 的乳腺纤维上也发现有一肿块时，她会惊恐不已。而的乳腺纤维上也发现有一肿块时，她会惊恐不已。而的乳腺纤维上也发现有一肿块时，她会惊恐不已。而的乳腺纤维上也发现有一肿块时，她会惊恐不已。而 一些患纤维性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者则很一些患纤维性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者则很一些患纤维性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者则很一些患纤维性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者则很 少焦虑。少焦虑。少焦虑。少焦虑。 一些起病于胸痛的病人可能意味着心脏一些起病于胸痛的病人可能意味着心脏一些起病于胸痛的病人可能意味着心脏一些起病于胸痛的病人可能意味着心脏 病的可能病的可能病的可能病的可能 性，而对另一些人则仅仅是消化不良的困扰而已。性，而对另一些人则仅仅是消化不良的困扰而已。性，而对另一些人则仅仅是消化不良的困扰而已。性，而对另一些人则仅仅是消化不良的困扰而已。 不同的价值观及意愿产生于：不同的价值观及意愿产生于：不同的价值观及意愿产生于：不同的价值观及意愿产生于： 患病的经历和个人及文化的背景患病的经历和个人及文化的背景患病的经历和个人及文化的背景患病的经历和个人及文化的背景 IIIIIIIIIIII、了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 病人个体之间价值观及意愿的不同，依据总病人个体之间价值观及意愿的不同，依据总 体平均价值观所作的决策分析并不能应用于体平均价值观所作的决策分析并不能应用于 每一个具体病人。每一个具体病人。 - - 信息的暴露（有关治疗选择的利弊）信息的暴露（有关治疗选择的利弊） - - 探索病人对治疗方案和潜在后果所持有的价值观探索病人对治疗方案和潜在后果所持有的价值观 - - 实际的决策实际的决策 IIIIIIIIIIII、了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿了解病人的价值观及意愿 病人的大脑中早已存在着不同的价值观及意愿选择病人的大脑中早已存在着不同的价值观及意愿选择病人的大脑中早已存在着不同的价值观及意愿选择病人的大脑中早已存在着不同的价值观及意愿选择 - - - - 自身对疾病的体验自身对疾病的体验自身对疾病的体验自身对疾病的体验 - - - - 所处社会环境、行为习惯、价值观取向所处社会环境、行为习惯、价值观取向所处社会环境、行为习惯、价值观取向所处社会环境、行为习惯、价值观取向 - - - - 意愿选择和对风险的态度意愿选择和对风险的态度意愿选择和对风险的态度意愿选择和对风险的态度 关键：关键：关键：关键： 医生如何引导医生如何引导医生如何引导医生如何引导 引导是否恰当将极大地影响病人的最终选择引导是否恰当将极大地影响病人的最终选择引导是否恰当将极大地影响病人的最终选择引导是否恰当将极大地影响病人的最终选择 因为：因为：因为：因为： 医生或媒体给予什么信息医生或媒体给予什么信息医生或媒体给予什么信息医生或媒体给予什么信息 病人就接受什么信息病人就接受什么信息病人就接受什么信息病人就接受什么信息 How might we elicit patient value ?How might we elicit patient value ?How might we elicit patient value ?How might we elicit patient value ? Conclusions average patient preferences/values differ from average physician preferences if physician values determine the decision, patients wont get what they want physician values/preferences differ if physician preferences determine decisions, then your treatment depends on your physician patient values/preferences differ if use average patient preferences, many patients wont get what they want 二、正确引导病人价值观及意愿二、正确引导病人价值观及意愿 清楚罗列治疗方案的利弊，并加以权衡清楚罗列治疗方案的利弊，并加以权衡 提供有效、实用、与病人疾病相关的信息提供有效、实用、与病人疾病相关的信息 帮助病人理解信息的方法帮助病人理解信息的方法 医患双方参与治疗决策医患双方参与治疗决策 正确引导病人价值观及意愿 提供有效、实用、与病人疾病相关的信息提供有效、实用、与病人疾病相关的信息 例：乳腺癌病人对选择单纯乳房切除，或包块切除加放射治疗？例：乳腺癌病人对选择单纯乳房切除，或包块切除加放射治疗？ 对信息的了解：对信息的了解： - - 期望：期望： 手术是否快和容易？手术是否快和容易？ - - 安全：安全： 癌症的放射治疗彻底吗？癌症的放射治疗彻底吗？ - - 存活：存活： 手术后可延长生命多长？手术后可延长生命多长？ - - 康复：术后病人能恢复的程度怎样？康复：术后病人能恢复的程度怎样？ - - 完整：术后乳房或身体完整性的保持程度如完整：术后乳房或身体完整性的保持程度如 何？何？ 正确引导病人价值观及意愿 提供有效、实用、与病人疾病相关的信息提供有效、实用、与病人疾病相关的信息 例：对药物治疗的信息要求：例：对药物治疗的信息要求：例：对药物治疗的信息要求：例：对药物治疗的信息要求： - - Side effectsSide effects - - What it does and what itWhat it does and what it s fors for - - Do and do notDo and do not - - How to take it.How to take it. 正确引导病人价值观及意愿正确引导病人价值观及意愿 提供有效、实用、与病人疾病相关的信息提供有效、实用、与病人疾病相关的信息 可读性强、有效的高质量信息来源可读性强、有效的高质量信息来源 - - Cochrane Consumer Summary () - DIPEx () - Health Action International,HAI ( Cochrane Consumer Summary () - DIPEx () - Health Action International,HAI () - Hi Quality ( ) - Hi Quality (.uk) - Discern ( ) - Discern (.uk) ) 正确引导病人价值观及意愿正确引导病人价值观及意愿 提供有效、实用、与病人疾病相关的信息提供有效、实用、与病人疾病相关的信息 尽可能为病人提供有关治疗费用、利弊、并发症及每尽可能为病人提供有关治疗费用、利弊、并发症及每 种治疗方案会产生什么后果等方面的信息。有助于病种治疗方案会产生什么后果等方面的信息。有助