（影像医学与核医学专业论文）急性脑梗死的氢质子磁共振波谱1hmrs研究.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要3 二、英文缩略语5 三、论文 前言6h u 舌b 对象与方法6 结果8 讨论1 5 结论1 9 四、本研究创新性的自我评价2 0 五、参考文献2 1 六、附录 综述2 3 在学期间科研成绩3 4 致谢3 5 个人简历3 6 中文论著摘要 急性脑梗死的氢质子磁共振波谱( 1 h m r s ) 研究 目的 应用1 h m r s 研究急性脑梗死中各种代谢物的演变规律。 材料和方法 一、研究对象 2 0 例病灶直径大于1 5 c m 的急性脑梗死患者根据发作时间将其分为2 4 - - - , 4 8 h 及4 8 - - 一7 2 h 两组。 二、仪器与方法 使用g es i g n ah d x t 3 0 t 超导型磁共振扫描仪对所有病例按顺序行t l w i ， t 2 w i ，f l a i r 及d w i 扫描，采用二维多体素点分辨波谱分析序列( p o i n t r e s o l v e d s p e c t r o s c o p y ，p r e s s ) 获取脑代谢信息。在患侧共选取4 个面积相同的兴趣区( 梗 死核心区、边缘区、周围区1 、周围区2 ) ，并各自在对侧设立镜像。病灶n 乙酰 天门冬氨酸( n a a ) 、胆碱( c h o ) 、肌酸( c r ) 的相对值以病侧和对照组各代谢物最大波 峰下面积的比值来表示，病灶乳酸( l a e ) 的相对值以病灶l a c 和对侧c r 最大波 峰下面积的比值来表示。评价指标包括各兴趣区的n a a 、c h o 、c r 、l a c 及各代 谢物的相对值( r n a a 、r c r 、r c h o 、l a c c r ) 。对于大面积脑梗死患者，同一区域 取3 点测量后取其平均值。 三、统计学分析 采用s p s s l 3 0 统计分析软件包。采用配对样本的t 检验比较病变侧各兴趣区 与相应对侧正常脑组织之间n a a 、l a c 、c r 、c h o 的差异显著性；将各时间组不 同兴趣区r n a a 、r c r 、r c h o 、l a c c r 均值行单因素方差分析。以上p o 0 5 为差异 有统计学意义。 实验结果 与对侧镜像区比较：梗死核心区与边缘区在各时间组n a a 均明显降低，l a e 明显增加，差异有统计学意义( p 0 0 5 ) ，周围区l 与周围区2 在4 8 h 以内n a a 轻度降低，差异无统计学意义( 胗o 0 5 ) ，同时l a c 升高，4 8 h 以后l a c 未明显测 出；发病4 8 - - 7 2 h 梗死核心区c h o 、发病2 4 - - 4 8 h 梗死核心区与边缘区c r 明显降 低，差异有统计学意义( p o 0 5 ) ，其余各时间组c h o 及c r 无明显变化。各兴趣 区之间r n a a 及l a c c r 在各时间组其差异有统计学意义( p o 0 5 ) ；4 8 - - 一7 2 h 各兴 趣区之间r c h o 差异有统计学意义( 氏o 0 5 ) ；2 4 - - 4 8 h 各兴趣区之间r c r 差异有统 计学意义( 氏o 0 5 ) 结论 l 、1 h m r s 能敏感、全面的反映脑梗死组织的代谢变化，为临床选择适当治 疗措施及评估预后提供代谢信息。 2 、急性脑梗死c h o 及c r 不同程度降低；c h o 随时间延长有逐渐降低的趋势。 3 、急性中晚期脑梗死d w i 高信号区内组织缺血损伤程度不同，中心区坏死 最严重，由内向外逐渐减轻；发病2 4 - - 一4 8 hd w i 高信号区周围仍存在缺血组织， 提示可能存在缺血半暗带。 关键词 急性脑梗死；磁共振波谱 2 英文论著摘要 p r o t o nm a g n e t i cr e s o n a n c es p e c t r o s c o p yi na c u t e c e r e b r a li n f a r c t i o n o b j e c t i v e t oo b s e r v et h ec h a n g e so fm e t a b o l i t e si nt h ea c u t ec e r e b r a li n f a r c t i o nb y1 h m r s m e t h o d s a c c o r d i n gt ot h et i m eo fa t t a c k ，t w e n t yc a s e s 谢ma c u t ec e r e b r a li n f a r c tw e r e d i v i d e di n t ot w og r o u p s ：12 - 2 4 ha n d4 8 - 7 2 h r o u t i n em i u ，d w ia n dp r e s sm u l t i p l e v o x e la c q u i s i t i o nw e r ep e r f o r m e di na l lc a s e s t h en o r m a ls i d ew a st a k e na sc o n t r 0 1 t h em e t a b o l i t e so f n a c e t y l a s p a r t a t e ( n a a ) ，c r e a t i n e ( c r ) ，c h o l i n e ( c h o ) ，l a c t a t e ( l a c )a n dr a t i oo fn a a ，c r , c h o ，l a c c rw e r ea n a l y z e d t h ec e n t r a lr e g i o n , m a r g i n a lr e g i o n ，p e r i p h e r a lr e g i o n1a n dp e r i p h e r a lr e g i o n2a n dc o n t r o ll a t e r a ln o r m a l s i d ew e r ea c q u i r e d s t a t i s t i c a la n a l y s i sw a sp e r f o r m e db ys p s s13 0s o f t w a r ep a c k a g e ， t - t e s ta n da n o v a a n a l y s i sw e r eu s e dt od e t e c tt h es i g n i f i c a n c ew i t h i ne a c hg r o u pa n d a m o n gd i f f e r e n tg r o u p s r e s u l t s c o m p a r e d 谢t hc o u n t e rp a r t ，t h ed e c r e a s eo fn a a a n dl a ci nt h ec e n t r a lr e g i o n a n dm a r g i n a lr e g i o nw e r es i g n i f i c a n ti na l lg r o u p s ( 氏0 0 5 ) 2 4 4 8 h ，n os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c eo fn a aw a sf o u n di np e r i p h e r a lr e g i o n1a n d2 0 0 5 ) ，b u tl a ci n c r e a s e d ， a f t e r4 8 h ，n os i g n i f i c a n tl a cp e a kw a sf o u n d c o m p a r e d 谢t hc o u n t e rp a r t ，t h ed e c r e a s e o fc ri nt h ec e n t r a lr e g i o na n dm a r g i n a lr e g i o nw i t h i n2 4t o4 8h o u r sa n dt h ed e c r e a s e o fc h oi nc e n t r a lr e g i o na f t e r4 8 hw e r es i g n i f i c a n t 俨 0 0 5 ) t h es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s o fr n a aa n dl a c c rw e r es h o w na m o n gt h er e g i o n so fi n t e r e s ti ne a c hg r o u p ( 尸 0 0 5 ) t h es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e so fc h oa f t e r4 8 ha n dc rw i t h i n2 4t o4 8h o u r sa m o n gt h e r e g i o n so f i n t e r e s tw e r ef o u n d 3 c o n c l u s i o n 1 、l h m r sc a nn o n i n v a s i v e l ym o n i t o rm a t e r i a la n de n e r g e t i cm e t a b o l i s ma sw e l l a sb eh e l p f u lf o rc l i n i c a lt h e r a p ya n dp r e d i c t i o no fo m c o m e 2 、c h oa n dc rd e c r e a s e di nt h ea c u t ec e r e b r a li n f a r c t i o n 3 、i nt h ea c u t ec e r e b r a li n f a r c t i o n , n a ai nt h ec e n t r a lr e g i o nw a sl o w e rt h a nt h a t o fm a r g i n a lr e g i o n ；t h e r ew a si s c h e m i ct i s s u eo u t s i d et h eh i g hs i g n a li n t e n s i t ys h o w no n d w lw i t h i n2 4t o4 8h o u r s ，w h i c hm a y b ei n d i c t e di s c h e m i cp e n u m b r a k e yw o r d s a c u t ec e r e b r a li n f a r c t i o n ；m a g n e t i cr e s o n a n c es p e c t r o s c o p y 4 英文缩略语 5 论文 急i 生j | 概懒予蝴波谱( i f - i m p ) 研究 刖舌 随着年龄老年化，脑血管病的发生率也随之增加，流行病学研究表明，脑梗 死占所有脑血管病的8 0 左右，有较高的致死率和致残率。目前早期溶栓治疗被 认为是最迅速和最有效的治疗手段。缺血半暗带( i s c h e m i cp e n u m b r a ，i p ) 是指缺血 后电生理活动停止而能量维持离子泵功能基本正常及细胞结构完整的可逆性脑组 织损伤，是早期脑梗死静脉内溶栓治疗的病理学基础。传统的m 砌在发病后6 d , 时 才能显示病灶，不能及时明确病变部位、病灶大小及缺血半暗带的情况。磁共振 扩散加权成像( d m ) 是一种利用水分子扩散运动的特性对水分子进行扩散测量 和成像的方法，可超早期诊断脑梗死，表现为病变局部高信号，但在之后相当长 的一段时间内仍呈现类似表现，并且仅凭信号高低无法区分梗死核心组织和缺血 半暗带组织。 磁共振波谱分析( m a g n e t i cr e s o n a n c es p e c t r o s c o p y ，m r s ) 是利用核磁共振 现象和化学位移作用进行特定原子核及其化合物定量分析的方法，与m 融不同的 是m r s 主要检测组织内的一些化合物的含量和代谢物的浓度，从而反映组织细胞 的代谢状况。是一种可以用来定量观察活体细胞代谢的无创伤性检测手段，其中 氢质子波谱( p r o t o nm a g n e t i cr e s o n a n c es p e c t r o s c o p y ，1 h m r s ) 是临床最常用的 一种，对明确脑梗死的病理生理、生化改变、早期诊断、治疗效果及预后评估均 有着非常重要的意义，能从化学代谢方面定量描述缺血半暗带。 本研究的目的是应用1 h m r s 分析不同时期急性脑梗死灶各种代谢物的分布与 变化规律，旨在为临床治疗提供代谢性信息。 对象与方法 一、研究对象 2 0 例急性脑梗死患者( 男l o 例，女1 0 例，年龄4 0 7 7 岁，平均6 1 岁) 均符合下 6 列条件：发病时间( 指发觉病情到m 对扫描的时间) 小于7 2 h ；符合全国第四届 脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准 1 】；c t 检查无脑出血； o w l 检查发 现与临床症状相符的责任病灶，且病变直径大于1 5 c m ；未行动脉内溶栓治疗； 脑梗死区对侧脑组织常规m 及d w i 无明显异常信号；患者本人或家属知情 同意。其中发病时间2 4 - 4 8 h 1 0 例，4 8 - 7 2 h 1 0 例。 二、m r i 技术 使用g es i g n ah d x t 3 0 t 超导型磁共振扫描仪，8 通道头部线圈。常规序列参数 如下：t i f l a i r ( t r t e = 2 2 5 0 m s 2 4 m s ) ，f s e t 2 w i ( t r t e = 3 4 0 0m s 1 2 0 m s ) ， f l a i r ( t r t e = 8 0 0 0m s 15 5m s ) ，层厚6 m m ，层间隔1 0r n r l l ，f o v 2 3 e m x 2 3 e m ， 矩阵2 8 8 x 2 2 4 ；d w i 采用单次激发e p i 脉冲序列，分别施加于x 、y 、z 轴相互垂 直方向上，b 值l0 0 0s m m ，t r t e ：6 5 0 0m s m i n i m u m ，n e x = 4 ，f o v2 3 c m x 2 3c m ， 矩阵2 8 8 x 2 2 4 ；1 h m r s 采用二维多体素点分辨波谱分析序列( p o i n t r e s o l v e d s p e c t r o s c o p y ，p r e s s ) 获取脑代谢信息。选取d w i 图像上病变范围最大的层面定 位，避免来自头皮、颅底骨骼、脂肪和脑脊液的干扰而尽量包括病变与对侧区域， 层厚l o m m ，t r t e ：1 0 0 0m s 1 4 4m s ，n e x = 1 ，总的采集时间7 分2 0 秒。扫描结束 后，利用f u n c t o o l 软件进行后处理。 三、评价指标 主要观察的代谢物为n 一乙酰天门冬氨酸( n a c e t y l a s p a r t a t e ，n a a ) 、胆碱 ( c h o l i n e ，c h o ) 、肌酸( c r e a t i n e ，c r ) 、乳酸( l a c t a t e ，l a c ) 。在患侧共选取4 个面 积相同的兴趣区( 梗死核心区、边缘区、周围区1 、周围区2 ) ，并各自在对侧设立 镜像。梗死核心区位于d w i 异常高信号区的中心，边缘区位于异常高信号区最外 围区域，紧邻周围区1 ，周围区1 为邻近病灶、据病灶边缘1 0 m m 以内而在d w i 像表 现正常的区域，周围区2 紧邻周围区l 而位于其外侧1 0 m m 以内。每个兴趣区大小为 8 m m x 8 m m x1 0 m m ，病灶n a a 、c r 和c h o 的相对值以病侧和对照组各代谢物最大波 峰下面积的比值来表示，病灶l a c 的相对值以病灶l a c 和对倾l j c r 最大波峰下面积的 比值来表示。评价指标包括各兴趣区的n a a 、l a c 、c r 、c h o 及r n a a 、r c r 、r c h o 、 l a c c r 。对于d w i 异常高信号区范围明显大于t 2 w i 高信号区的病灶，在t 2 w i 高信 7 号区外紧邻病灶再选取一个兴趣区( 内缘区) ，评价指标同上。对于大面积脑梗死 患者，同一区域取3 点测量后取其平均值。 四、统计学分析 所有统计学处理均采用s p s s l 3 0 统计分析软件包。采用配对样本的t 检验比 较病变侧各兴趣区与相应对侧正常脑组织之间n a a 、l a c 、c r 、c h o 的差异显著性； 将各时间组不同兴趣区r n a a 、r c r 、r c h o 、l a c c r 均值行单因素方差分析。以上 p 0 0 5 为差异有统计学意义。 结果 一、不同时间组各兴趣区n a a 的变化 脑梗死发病7 2 h 以内，各时间组梗死核心区及边缘区n a a 均较对侧镜像区明显 降低，p 0 0 5 。不同时间组各兴趣区n a a 测量结果见表1 1 、表1 2 。 表1 一l ，不同时期梗死核心区及边缘区n a a 测量值及t 检验结果 注：表中标注示该兴趣区与对侧镜像正常脑组织之间有统计学差异( t 检验，p 0 0 5 。发病4 8 7 2 h 梗死核心区c h o 较对侧镜像区明显减低，p 0 0 5 ， 边缘区及各时期周围区l 和周围区2c h o 较对侧无明显改变( 图1 3 ) 。不同时间组 各兴趣区c h o n 量结果见表3 1 、表3 2 。 表3 1 ，不同时期梗死核心区及边缘区c h o ；濒t j 量值及t 检验结果 注：表中标注宰示该兴趣区与对侧镜像正常脑组织之间有统计学差异( t 检验， 尸 0 0 5 。各时间组周围区1 7 f f l 周围 区2c r 未见明显改变( 图1 3 ) 。不同时间组各兴趣区c r 钡l j 量值见表4 1 、表4 2 。 9 表4 1 ，不同时期梗死核心区及边缘区c r 钡l j 量值及t 检验结果 注：表中标注示该兴趣区与对侧镜像正常脑组织之间有统计学差异( t 检验， p 0 0 5 ) 表4 2 ，不同时期周围区l 及周围区2c r i 贝l j 量值及t 检验结果 五、不同时间组内各兴趣区r n a a 的变化 将不同时间组内各兴趣区r n a a 值行单因素方差分析，结果见表5 。 表5 ，不同时间组内各兴趣区r n a a 值单因素方差分析结果 注：表中标注木示该兴趣区之间有差异统计学意义( 尸 o 0 5 ) 六、不同时间组内各兴趣区l a c c r 的变化 将不同时间组内各兴趣区l a c c r 值行单因素方差分析，结果见表6 。 1 0 表6 ，不同时间组内各兴趣区r l a c 值单因素方差分析结果 注：方差不齐，取倒数后行单因素方差分析，表中标注宰示该兴趣区之间有差 异统计学意义( 尸 o 0 5 ) 七、不同时间组内各兴趣区r c h o 的变化 将不同时间组内各兴趣区r c h o 值行单因素方差分析，结果见表7 。 表7 ，不同时间组内各兴趣区r c h o 值单因素方差分析结果 注：表中标注宰示该兴趣区之间有差异统计学意义( 尸 0 0 5 ) 八、不同时间组内各兴趣区r c r 的变化 将不同时间组内各兴趣区圮r 值行单因素方差分析，结果见表8 。 表8 ，不同时间组内各兴趣区r c r 俚t 单因素方差分析结果 注：表中标注 示该兴趣区之间有差异统计学意义( p 0 0 5 ) abc dc 1 2 f g hi 图1 ，左侧裂池周围脑梗死( 2 8 h ) ：a 为t 1 w i ，左侧裂池周围实质稍低信号 影；b 为t 2 w i ，左侧裂池周围实质稍高信号影；c 为d w i ，左侧裂池周围实质明 显高信号影；d f 分别为梗死核心区、边缘区及周围区l1 h m r s ，g i 分别为梗死 核心区、边缘区及周围区1 的对侧镜像区1 h m r s ，可见病灶侧由外向内n a a 、 c h o 及c r 逐渐降低，各感兴趣区均可见倒置的l a c 峰，病灶侧周围区l 与对侧镜 像区n a a 、c h o 及c r 峰相似 ab 1 3 c _ ：盈m 0 、州 l l n l “j h 厂l j n，2 qi 8 7i 五o oj 7 33 0 92 船1 8 7i 。为0 6 4口 g hi 图3 ，右基底节区脑梗死( 6 5 h ) ：a 为t 1 、，右基底节区稍低信号影；b 为t 2 w i ， 右基底节区稍高信号影；c 为d w i ，右基底节区明显高信号影；d f 分别为梗死核 心区、边缘区及周围区lm r s ，g i 分别为梗死核心区、边缘区及周围区1 的对侧 镜像区1 h m r s ，见病变侧由内向外n a a 、c h o 、c r 逐渐升高，梗死核心区n a a 、 c h o 、c r 峰均显著降低、显示不明显，并见明显倒置的l a c 峰，边缘区n a a 降低 较明显，c h o 及c r 轻度降低，可见小l a c 峰，周围区1 未见明显l a c 峰，其n a a 、 c h o 、c r 峰与对侧镜像区相似 讨论 一、m r s 原理及技术 磁共振波谱分析( m a g n e t i cr e s o n a n c es p e c t r o s c o p y ，m r s ) 是利用核磁共振 现象和化学位移作用进行特定原子核及其化合物定量分析的方法，能够无创性的 进行活体器官及组织代谢、生化变化的研究，从代谢方面来评估和判定i p 的存在， 补充了其它影像手段单一从形态上界定i p 的不足。 m r s 与m r i 的成像原理大致相同，但也有不同之处，化学位移是m r s 的关键。 原子核的共振频率不仅取决于外加磁场的强度和原子核的磁旋比，同时还受到原 子核在化合物中所处的化学环境的影响。相同条件下测得相同原子核的m r s 因原 子核的化学结合状态不同，即样品中其他原子核和电子云的屏蔽作用的差异，产生 了谱线位置偏移的现象，这种现象称为化学位移，单位为p p m 。每一特定原子核 在特定的分子环境中其精确的共振频率是恒定不变的，因此对该特定分子来说具 有特征性。因而借助共振频率的差异有助于区分和识别不同代谢产物，而共振频 1 5 率信号强度则反映某特定分子的浓度。自旋耦合现象是原子核之间存在共价键的 自旋磁距的相互作用形成的耦合，其引起共振谱线的分裂，影响谱线的形态。化 学位移和自旋耦合两种现象形成了频谱的精细结构。氢质子在有机物中具有较高 的自然丰度和磁敏感性，故氢质子波谱( p r o t o nm a g n e t i cr e s o n a n c es p e c t r o s c o p y ， 1 h m r s ) 是临床最常用的一种。 空间定位技术是将检查的范围局限在一定容量的感兴趣区内，目前临床应用 较为广泛的在体m r s 定位技术分单体素和多体素，后者一次可采集多个感兴趣区 的信号，便于比较正常组织和病变组织，对脑缺血半暗带的研究较单体素有更为 明显的优势。波谱定量方法包括半定量、相对定量以及绝对定量方法。目前，国 内外学者对脑梗死的m r s 研究主要采用半定量或相对定量的方法。半定量是以某 代谢物波峰下面积来比拟代谢物的浓度，而相对定量则是利用某代谢物波峰下面 积与某内参照物波峰下面积的比值表示。 二、脑梗死各主要代谢物的m r s 变化 1 h m r s 可显示的主要代谢物包括n a a 、c h o 、c r 、l a c 、脂质峰( l i p i d s ，l i p ) 等， 其中正常脑组织的波谱中n a a 峰最高，c r 和c h o 峰相对较低，一般检测不至l j l a c 峰 和l i p 峰。n a a 共振峰位于2 0 2 p p m ，主要存在于神经元及其轴索，被认为是神经元 的内标志物，n a a 的含量多少反映出了神经元的数量和功能状态。n a a 的消失或 下降反映的不仅是神经元的消失或数量的减少，而且反映了神经元或轴突的死亡 或功能紊乱。l a c 共振峰见于1 3 3 p p m ，在短t e 时为正立双峰，长t e 时为倒置双峰。 l a c 是无氧糖酵解的产物，它的出现提示组织细胞的有氧代谢过程不能有效进行， 在正常脑组织中水平很低，m r s 难以检测到。l a c 升高是早期脑缺血的敏感指标。 动物实验表明，在大脑中动脉阻塞后0 5 h 缺血脑组织l a c 且l j 升高1 2 。目前普遍认为 急性脑梗死的中心n a a 降低，l a c 升高；围绕梗死中心周边的缺血半暗带表现为 l a c 升高，而n a a 正常或轻度降低【3 ，4 】。c h o 共振峰位于3 2 1 p p m ，普遍认为胆碱是 细胞膜合成和细胞分裂的标志物，细胞膜合成与分解加速都会造成c h o 的升高，如 良、恶性肿瘤细胞的增殖及一些非肿瘤性病变( 如多发性硬化、结核球、肉芽肿、 亚急性期脑梗死和放射性坏死等) 。c h o 下降则代表细胞密度下降5 1 ，见于痴呆、 脑卒中等疾病。c r 共振峰见于3 0 2 p p m 和3 9 4 p p m ，存在于神经元和胶质细胞中，作 1 6 为高能磷酸盐的储备形式和a d p 及a t p 的缓冲剂，两者在酸的作用下相互转化， 总量相对恒定，而且在病理状态下变化较少，所以经常被作为参照物以检测其它 代谢物的水平。l i p 共振峰见于0 9 p p m 、1 3 p p m ，在正常脑组织中l i p 结合于细胞 膜和髓鞘上，m r s 检测不到，当各种原因如缺氧、坏死、凋亡和炎症，导致这些- 结构遭到破坏、产生游离l i p 时，在用短t e 扫描时m r s 就可检测到其波峰。 从病理生理发展过程来看，能量代谢的变化发生在组织学结构改变之前，因 此，m r s 出现异常改变一般要比m 早，可观察脑梗死不同时期能量代谢的变化。 动物实验表明，在大脑中动脉阻塞后0 5 h 缺血脑组织n a a 的含量即有轻度下 降，脑缺血6 h 后n a a 明显下降，6 - - 1 2 h 之间下降幅度最大，后仍持续下降，至4 8 7 2 h 几乎消失，但未完全消失【酗。临床研究【7 】也证实梗死核心区n a a 在脑梗死发病6 h 以内即有明显降低，而且随着缺血时间的延长呈进行性下降。s m u f i o zm a n i e g a 等 【8 】研究发现脑缺血灶内n a a 的下降可持续至发病后第1 2 天。本组所有病例梗死核 心区及边缘区n a a 均较对侧镜像区明显降低，p 0 0 5 ，2 4 - - , 4 8 h 伴有不同程度的l a c 升高，提示可能为i p 。 l a c 是超急性脑梗死的敏感指标，在缺血发生后即刻可探测到，其升高的程度 反应脑缺血的严重程度【9 】。本组脑梗死发病2 4 , - , 4 8 h ，病灶梗死区及边缘区均见明 显升高的l a c 峰，至4 8 小时后峰值明显降低，与文献报道一致【l0 1 。l a c 出现明显下 降可能与梗死区细胞的死亡、缺血梗死区再灌注及乳酸从病灶中扩散出去有关1 。 周围区l 及周围区2 在2 4 - - - 4 8 h 可见不同程度的l a c 峰，4 8 d , 时后几乎检测不到。 缺血灶中c h o 的改变各家报道不一致，有报道发现梗死灶中c h o 增高，也有发 现降低。结果不一致可能与个体差异、样本小或采用不同时间点对不同患者进行 检查有关。最新的大样本纵向研究发现c h o 在脑卒中发病2 周内有明显的降低1 1 2 1 。 本组所有病例梗死核心区及边缘区c h o 均有不同程度的减少，发病4 8 7 2 h 减少更 明显，尤其核心区较对侧减少有统计学意义，p 0 0 5 ，4 8 d x 时后n a a 下降程度较梗死核心区明显，两者之间无统计学差异，考虑此兴趣区在2 8 h 内 可能残存少量完整神经细胞。边缘区c h o 及c r 均有不同程度的减低。周围区1 处在 d w i 高信号区外，各时间组n a a 、c h o 及c r 与对侧镜像区均无统计学差异，2 4 4 8 h l a c 升高，但较梗死核心区及边缘区程度轻，4 8 d , 时后未能检测出明显l a c 峰；周 围区2 紧邻周围区l ，更加远离d w i 高信号区，各时间组各代谢物变化与周围区1 相同，只是在2 4 4 8 hl a c 峰更低，因此认为此两区在2 4 - - 4 8 h 组织存在无氧代谢， 但组织损伤轻微或可能仅功能受损，提示此两区在2 4 - 4 8 h 可能为缺血半暗带，4 8 小时后该两区为相对正常的脑组织。 四、1 h m r s 对缺血半暗带评估的价值 脑缺血半暗带的概念最初于1 9 7 7 年哇t a b t r u p t ”】等通过对狒狒大脑中动脉闭塞 的电生理、血流灌注、细胞外k + 和p h 值的研究，定义为介于正常脑组织与梗死组 织之间，局部脑血流灌注较低，电生理功能异常而无严重细胞内1 0 外流和能量耗尽， 恢复正常血流后其电生理功能仍可恢复的区域。1 9 8 1 年他将半暗带的概念进一步 定义为：围绕梗死中心的周围缺血性脑组织，其电活动中止，但保持正常的离子 平衡和结构上的完整。1 9 9 4 年，h o s s m 籼【1 6 】从代谢角度将半暗带定义为缺血而能量 代谢仍保存的脑区。h a k i m 1 7 】从临床干预治疗方面将缺血半暗带定义为“基本上可 逆”的缺血脑组织，提示i p 是急性缺血性卒中治疗的主要目标。大多数学者认为急 性缺血性卒中的溶栓治疗时间窗一般为发病后3 - 一6 h ，但事实上，由于人的脑血管 1 8 侧支循环水平、脑血管储备能力和脑组织代谢储备能力有所不同，仅仅根据病人 的发病时间和临床症状来决定是否溶栓治疗缺乏科学性。 事实上许多未入选的病人仍可能存在缺血半暗带。目前有研究者【ls 】主张将缺 血程度较轻者，特别是后循环缺血的病人的溶栓治疗时间窗延长至起病后2 4 ：j , 时 或更长，达7 2 小时。因此，临床上溶栓治疗的选择就不能仅靠僵硬的治疗时间窗 和临床症状来决定，更多的是依赖客观的和科学的影像学检查结果。 以往认为d w i 异常区域代表不可逆的梗死区域，但动物实验证实异常区域部 分通过再灌注可以被逆转。d w i 异常区域包含梗死核心组织和缺血半暗带组织， 但仅凭d w i 异常信号的高低无法将其分开。而m r s 变化在理论上有助于二者的鉴 别。根据i p 的定义，其局部脑血流灌注减低，推测存在无氧代谢，l a c 水平增加， 而组织仍能保持正常的离子平衡和结构上的完整，因此，反映神经元的数量和功 能状态的n a a 应该正常或轻度减低，根据这一假设，本研究周围区1 及周围区2 在 2 4 4 8 h 可能为i p ，但尚需结合灌注成像综合评价。i p 并非处于静止状态，而在时 间与空间上呈一个动态的变化过程。由于每个患者起病时间、侧支循环、体温、 全身代谢状态等因素的不同，i p 存在的时间长短不一。钟高贤等【9 】对超急性期脑梗 死i p 区的代谢物浓度进行了量化，认为乳酸升高、n a a 正常或轻度下降( 1 4 ) 的 区域可能为i p ，而乳酸升高、n a a 明显降低( 1 6 3 4 ) 的区域则可能为不可逆区 域。以往结合弥散加权成像( d i f f u s i o n w e i g h t e di m a g i n g ，d w i ) 和灌注加权成像 ( p e r f u s i o n - w e i g h t e di m a g i n g ，p w i ) 从形态学区别i p ( d w i p w i 不匹配区域) ；而m r s 则从代谢方面来评估和判定i p 的存在，补充了d w i 和p w i 单一从形态上界定i p 的不 足，为个体化治疗脑梗塞提供缺血半暗带的影像学信息。 结论 1 、1 h m r s 能敏感、全面的反映脑梗死组织的代谢变化，为临床选择适当治疗 措施及评估预后提供代谢信息。 2 、急性脑梗死c h o 及c r 不同程度降低；c h o 随时间延长有逐渐降低的趋势。3 、 急性中晚期脑梗死d w i 高信号区内组织缺血损伤程度不同，中心区坏死最严 重，由内向外逐渐减轻；发病2 4 - 4 8 hd w i 高信号区周围仍存在缺血组织，提 示可能存在缺血半暗带。 1 9 本研究创新性的自我评价 目前国内外关于i p 的m r s 临床研究样本多偏小，感兴趣区选择及评价指标 少，纵向观察较少，所得结果尚需进一步印证。本研究对急性期脑梗死患者按发 病时间进行分组研究，结合d w i 及t ：w i 定位，选择多个感兴趣区，评价指标包 括n a a l a c 、c r 、c h o 及r n a a 、r c r 、r c h o 、l a c c r ，分析急性脑梗死不同时期 不同部位各代谢物的分布与变化规律，初步探讨急性期i p 的存在范围及演变过程。 参考文献 1 陈海棠中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点【j 】中华神经科杂志，1 9 9 6 ，2 9 ：3 7 9 - 3 8 0 2 程敬亮，张勇，杨运俊兔早期脑梗死质子磁共振波谱和磁共振扩散加权成像的实验研究【j 】 河南大学学报( 医学版) ，2 0 0 4 ，2 3 ( 3 ) ：4 8 3w i l dj m ，w a r d l a wj m ，m a r s h a l li ，e ta 1 n a c e t c l a s p a r t a t ed i s t r i b u t i o ni n p r o t o n s p e c t r o s c o p i ci m a g e so fi s c h e m i cs t r o k e ：r e l a t i o n s h i pt oi n f a r c ta p p e a r a n c eo nt 2 w e i g h t e d m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g s t r o k e ，2 0 0 3 ，3 1 ( 12 ) ：3 1 0 8 - 3 0 1 4 4 b e a u c h a m pn j ，b a r k e rp r ，w a n gp y , e ta 1 i m a g i n go fa c u t ec e r e b r a li s c h e m i a r a d i o l o g y , 1 9 9 9 ，r 1 2 ( 2 ) ：3 0 7 - 3 2 4 5g i l l a r dj h ，b a r k e rp b ，v a nz i 3 1p c m ，e ta 1 p r o t o nm r s p e c t r o s c o p yi na c u t em i d d l ec e r e b r a l a r t e r ys t r o k e a j n r ，19 9 6 ，17 ( 5 ) ：8 7 3 - 8 8 6 6 马凤华，詹松华，杨振燕，等急性脑梗死磁共振波谱分析的实验研究【j 】中国医学计算机成 像杂志，2 0 0 5 ，11 ( 2 ) ：8 4 8 7 7秦克，余聪，郭大静，等急性脑梗死缺血半暗带演变的磁共振波谱分析重庆医科人学 学报，2 0 0 8 ，3 3 ( 1 0 ) ：1 2 2 7 1 2 3 1 8s m u n o zm a n i e g a , vc v o r o ，e m c h a p p e l l ，e ta 1 c h a n g e si nn a aa n dl a c t a t ef o l l o w i n g i s c h e m i cs t r o k e n e u r o l o g y2 0 0 8 ；71 ：1 - q9 9 3 - 19 9 9 9 钟高贼，朱文珍，王伟，等磁共振d w i 、p w i 和m r s 量化评定超早期脑梗死缺血半暗 带放射学实践，2 0 0 6 ，2 1 ( 6 ) ：5 6 1 5 4 5 1 0 张女乍，朱斌a d c 图定位i h m r s 在急态脑梗死分型分期中的临床研究 j d 临床放射学杂 志，2 0 0 5 ，2 4 ( 1 0 ) ：8 4 y f 3 8 5 4 1 lg r a h a mg d ，h w a n gj h ，r o t h m a nd l ，e ta 1 s p e c t r o s c o p i ca s s e s s m e n to fa l t e r a t i o n si n m a c r o m o l e c li ea n ds m a l l - m o l e c u l em e t a b o l i t e si nh u m a nb r a i na f t e rs t o k e j s t r o k e ，2 0 01 ， 3 2 ( 12 ) ：2 7 9 7 - 2 8 0 2 12s u s a n am u f i o zm a n i e g a , v e r ac v o r o ，p a u la a r m i t a g e ，e ta 1 c h o l i n ea n dc r e a t i n ea r en o t r e l i a b l ed e n o m i n a t o r sf o r c a l c u l a t i n g m e t a b o l i t er a t i o si na c u t ei s c h e m i c s t r o k e 2 0 0 8 ：3 9 ：2 4 6 7 2 4 6 9 13l a n f e r m a n nh ，k u g e lh ，h e i n d e iw jh e r h o l zk ，h e i s sw d ，l a c k n e rk m e t a b o l i cc h a n g e si n a c u t ea n ds u b a c u t ec e r e b r a l i n f a r c t i o n s ：f i n d i n g sa tp r o t o nm rs p e c t r o s c o p i ci m a g i n g r a d i o l o g y 1 9 9 5 ；1 9 6 ：2 0 3 - 2 1 0 1 4 r u m p e lh ，k h o oj b ，c h a n gh m ，e ta 1 c o r r e l a t i o no f t h ea p p a r e n td i f f u s i o nc o e f f i c i e n ta n dt h e c r e a t i n e l e v e li ne a r l yi s c h e m i cs t r o k e ：ac o m p a r i s o no fd i f f e r e n tp a t t e r n sb ym a g n e t i c r e s o n a n c e 阴jm a g nr e s o ni m a g i n g ，2 0 0 1 ，1 3 ( 3 ) ：3 3 5 - 3 4 3 15 a s t r u p ，s i e s j ob k ，s y m o nl t h r e s h o l d s i nc e r e b r a li s c h e m i at h ei s c h e m i c p e n u m b r a j s t r o k e ，1 9 7 7 ，1 2 ( 6 ) ：7 2 3 7 2 5 16h o s s m a n nk a v i a b i l i t yt h r e s h o l d sa n dt h ep e n u m b r ao ff o c a li s c h e m i a j a n n n e u r o l ， 19 9 4 ，3 6 (