临床机械通气技术.ppt

临床机械通气技术,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元,机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。,呼吸机的基本构造,气源吸气控制开关加温、加湿装置气道肺控制系统呼气控制开关-呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能.,呼吸机的工作原理,运动方程（equationofmotion）PVT/C+FRP为驱动压，VT为潮气量，C为顺应性，R为气道阻力，F为流速,正压通气的生理学效应（1）,1.对呼吸的影响a.对通气的影响：肺泡通气量增加，减少呼吸功b.对换气的影响：肺内气体分布，V/Q比值，弥散c.改变气道肺力学性质2.对心血管功能的影响a.胸腔压增加，静脉回流障碍b.肺血管受压，右心负荷增加c.心脏及大血管受压类心包填塞，CO，SBP,机械通气对慢性肺心病合并II型呼衰血流动力学的影响,解除低氧性肺血管收缩右心后负荷交感神经高张状态缓解和PaCO2HR、PCWP和CVPCO，左、右心室做功机械通气改善了慢性肺心病的血流动力学状况！,正压通气对缺血性心脏病及充血性心力衰竭的影响,心室前负荷心室后负荷肺泡内液体和渗出，弥散呼吸功，呼吸氧耗合理应用正压通气可改善心脏做功环境！,正压通气的生理学效应（2）,3.对氧输送量（DO2）的影响4.加重或减轻肺损伤5.肾脏6.肝脏7.中枢神经系统,正压通气的生理学效应,双向性！全身性！,负压通气与正压通气气体分布不同V/Q不同对心血管系统影响不同呼吸功耗不同人机协调性不同,自主呼吸与正压通气的区别,通气目的和应用指征,通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时,机械通气的目的,为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤,具体适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏,需行机械通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO245mmHg或pH60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO245mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO27080mmHg（需参考缓解期水平）者；pH呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP,PCV参数设置,PCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）压力控制水平（P）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）,VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）,PCV特点与临床应用,PCV特点采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平PCV临床应用基本同VCV限制峰压过高换气障碍疾病：反比通气漏气补偿,（同步）间歇强制通气（S）IMV,设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机,（同步）间歇强制通气（S）IMV,IMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）,SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）,CMV与IMV的区别,CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参与程度很少,IMV“间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参与程度较多,(S)IMV的优势与不足,优势：支持水平可调范围大（0100）能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助需克服呼吸机回路的阻力应用：向撤机过渡降低自主呼吸频率和呼吸功耗,(S)IMV参数调节常见问题,呼吸频率过大吸气时间过长VT与自主呼吸的VT差别太大,传统控制通气的不足,与自主呼吸不协调吸气相不协调呼气相不协调不能根据病情变化自动调节通气支持水平VCV不能自动调节压力PCV不能自动调节潮气量,解决方案：设计思想与硬件技术进步,PCV自主呼吸：BIPAPVCV自主呼吸：AutoFlow压力支持通气（PSV）比例辅助通气（PAV）适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制通气（PRVCV）,持续气道正压通气（CPAP）,双相气道正压通气（BIPAP）,BIPAP的优势,增加了肺气容积，改善了氧合改善了肺泡通气控制通气与自主呼吸“并行不悖”单一模式实现了从上机到撤机的过渡,BIPAP的参数调节,Phigh：与PCV的设置原则相同Plow（PEEP）：与PEEP的设置原则相同Thigh：与自主呼吸状态有关Tlow：与自主呼吸状态有关,AutoFlow,Lunmechanicsindifferentventilationmodes,Lunmechanicsindifferentventilationmodes,Lungmechanicsindifferentventilationmodes,PSV的优势与不足,优势自主呼吸模式人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率,ACMVSIMVPSV,吸气触发病人病人病人吸气流速设置设置病人吸气潮气量设置设置设置与病人呼气触发设置设置病人,PAV原理,Ptot=Pmus+Pven=VErs+VRrs,.,Table2.Theeffectofdifferentlevelofassistonpatientsappraiseandlungmechanics(xs),*:comparedwith80%,P0.05.:M（75%-25%percentiles）.,复合通气模式,目的：使呼吸更平稳SIMVPSVBIPAPPSVBIPAPSIMV,适应性支持通气（ASV）,设计目标：保证一定的分钟通气量，获得最佳的呼吸形式（潮气量与呼吸频率），呼吸功最小理论基础：呼吸功与呼吸频率的相互关系Otis公式,Otis公式,ASV工作原理,设定MV和压力上限监测RC计算RR和VT并据此通气根据监测RC，VT和RR不断反馈调节,呼吸机与自主呼吸的对抗的处理,积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。必要时可使用镇静或肌松剂。,人工气道管理,吸入气体的加温加湿问题吸痰雾化吸入气管内滴入气囊充放气呼吸机管道管理,通气效果的观察和反馈调节,体征变化血气监测通气力学胸片气体代谢分析肺循环血流动力学监测有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸循环协调上机后床边必须随时有医护人员,呼吸机的撤离,积极创造撤机条件准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案T管，IMV，PSV，SIMVPSV,正压机械通气的合并症,气压伤/容量型肺损伤循环功能抑制其他脏器合并症呼碱氧中毒院内感染呼吸机故障人工气道合并症,正压通气的合并症及其防治,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元,呼吸机所致肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）,肺气压伤（barotrauma）肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）,容积伤（volutrauma）,容积伤的病理-生理,肺泡上皮和肺血管内皮的损伤弥漫性肺泡损伤（DAD）肺泡上皮和肺血管内皮通透性气体漏出,肺萎陷伤（atelectrauma）,VILI的危险因素,肺组织病理呈坏死性改变肺实质病变的不均一性通气量的大小峰压切换过大平均肺泡压过高通气频率通气的时间分泌物滞留年轻患者,VILI的诊断,警惕：认识高危因素尤其在人-机协调较差时查体X-线征象标记物,气压伤的X-线征象,VILI的防治(1),防重于治！合理设置压力报警限：plat105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同,VAP的病原学诊断,气管内吸引支气管肺泡灌冼(BAL)保护性BAL保护必毛刷(PSB),VAP的鉴别诊断,肺不张肺栓塞ARDS肺出血闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)胃内容物吸入,入院第1天（9.28）,入院后12天(10.9),激治素疗后第10天（10.19）,激素治疗前后对比,VAP的防治,VAP是一种流行性、传染性疾病!,VAP的预防(1),切断传播途径和控制传染源洗手：最为有效的方法严格无菌操作，加强气道管理“待气管如血管”！及时更换呼吸机的管道患者及病原体的隔离呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉空气净化装置,VAP的预防(2),减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入1.加强口腔护理2.防止咽部滞留物误入下呼吸道3.防止胃内容物的误吸严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征选择性消化道脱污染（SDD）尽量使用肠内营养（EN）,VAP的预防(3),有创与无创性机械通气序贯治疗COPD对降低VAP发生率的意义“肺部感染控制窗”的概念,有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义,VAP的治疗,气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群变化根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗分为早发性（4天）常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、厌氧菌、及霉菌,氧中毒,发病机理高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细胞对肺泡上皮的损伤（DAD）“微小肺不张”（mircoatelectasis）损伤黏液-纤毛转运功能,氧中毒的诊断与治疗,临床表现与诊断：动脉血氧分压下降，4860小时后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分压差增大，X-线表现为斑片状模糊浸润影与基础病及VILI的鉴别很困难预防：当FiO2大于60%时，氧中毒的发生呈指数增加高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害性,营养问题,营养不良的原因：处于高代谢状态，摄入不足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加对机体的影响：降低免疫功能，对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响,营养支持,能量总量比例碳水化合物的比例不宜过高脂肪占非蛋白质热量比例不超过40