无创通气设备.ppt

1,无创正压通气设备NoninvasivePositivePressureVentilators,华西医院呼吸内科梁宗安,2,大纲*无创呼吸机的种类*无创呼吸治疗的目的与指征*病人的选择*无创呼吸机的选择*无创的初始设置*无创的并发症和其他,3,定义在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气不需要建立人工气道的呼吸机与侵入性正压通气（于气管插管）不同的是无创通气通过鼻导管或者面罩通气,4,一.无创呼吸机的种类1.间歇腹压通气机（IAPV）2.震动床3.负压通气机4.正压通气机,5,间歇腹压通气机（IAPV）*发明于1930年代，又叫pneumobelt*原理:有一个带状围绕腹部的橡胶囊完成通气，当其膨胀时，压迫腹部使膈肌向胸腔上抬，完成呼气，然后橡胶囊收缩膈肌与胸廓下移完成吸气*必须要保持一个=30度角的坐位,6,*“依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用IAPV是有效和安全的”*一些需要长期呼吸支持的病人（特别是坐轮椅的人）常选择IAPV,7,2.震动床*原理:与IAPV的原理是一样的，但是它用一个震动的床替代了橡胶囊，病人处于一个特定的垂头仰卧位再翻转帮助呼吸*这个机器用于1950年代负压通气撤机的病人和脊髓灰质炎后期需要长期通气支持的病人,8,3.负压通气机*通过提供一个环绕胸廓的负压来进行呼吸支持*原理:负压使胸廓抬起完成吸气，负压释放时通过病人肺部弹性回缩完成呼气*第一个电动的负压呼吸机叫铁肺,它将病人身体除了头和颈部以外的地方用一个铁腔包围,9,*在1920年代到1960年代，类似的机器被广泛应用于脊髓灰质炎流行时候*“护胸甲”它只包围病人胸部边缘用橡胶封口*负压通气机在1960年之后因侵入性正压通气的生存率明显上升和ICU的发展逐渐少用,10,11,4.正压通气机*1780年，第一个应用NPPV的例子是用一个有储气袋的面罩代替口对口呼吸进行复苏*广泛应用是在1947年临床间歇正压通气（IPPV）的应用IPPV被广泛用于每天几次每次10-15分钟的气溶胶药物吸入治疗,12,*在1980年代中叶，IPPV的应用有所下降在这段时间里，鼻罩通气的CPAP被认为是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的一个好的方法鼻罩结合正压通气也成为帮助一些神经肌肉疾病病人夜间缓解呼吸疲劳的一个好方法*在1989年。NPPV成功的对8-10个呼吸衰竭的病人提供了有效的呼吸支持从那时开始，无创呼吸治疗开始迅速的发展起来,13,14,二.目的与指征*急性病（如在ICU，急救室等）:防止并发症,缓解症状,增加通气,减少病人痛苦等*慢性病:缓解通气不足症状,提高生命质量,降低死亡率,15,1.急性病情*COPD*哮喘*急性心源性肺水肿*社区获得性肺炎（CAP）*低血氧性呼衰*其他,16,*在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比显示PSV能提供更强大的呼吸支持，但NPPV有无创的优点*无创要成功必须符合一定条件，比如病人配合，上气道开放，有效清除气道分泌物等*病人重插管困难的情况下最好不要很快拔管使用NPPV,病人在不重插管的情况下有提高生存率和减少并发症等优点*在用NPPV之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人条件符合,17,2.慢性病情*限制性胸阔疾病*COPD*夜间低通气(OSAS),18,三.病人的选择1.急性病人的选择与成功的标志1)选择2)成功标志,19,急性病人选择指征*辅助呼吸肌运动*矛盾呼吸*呼吸频率25次/分*呼吸暂停*PaCO245mmHg,pH30cmH2OEPAP15cmH2O吸气流速在20cmH2O时至少60L/minFiO2:0.21-0.50最小无效腔量antiasphyxiacapabilities,45,*报警:通气机需要具有环路脱落,气体不足,电源不足等报警装置*FiO2很少是持续的因为有不同的供气水平和通气管路的漏气,在缺氧型呼衰病人很难获得FiO2高于0.5*生产介绍要应该要咨询大约的FiO2范围和最大水平氧流量限制.应该注意低基线压力的水平,低的基线压力设置有可能造成一个有影响的CO2重复呼吸,46,*防止CO2重复呼吸的的非重复吸入活瓣,但是有可能会增大呼气阻力.可能增大呼气做功和高的基线压力高基线压力会减少CO2重复呼吸*有资料显示在5cmH2O的压力下无创呼吸机和机械通气呼吸机在呼吸功和气体交换的作用相似,47,*主要模式CPAP自主模式(压力辅助)时间模式(压力限制,时间循环),48,CPAP一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力)在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功.在自主模式和时间模式下,在呼气末的基线压力被称为EPAP,在呼吸时上升的压力叫IPAP.这个压力的上升是病人触发的,IPAP常为压力限制和流速时间循环,49,*很少有无创呼吸机有监测和FiO2控制参数和模式选择*混合器可以用来混合空气以达到需要的氧气水平*最新的模式中还有容积限制*平板也支持其他技术和模式,不过要通过专业软件,50,51,便携容量呼吸机*一般都为电动微机控制*可用于交流或者直流电源*直流电源可以是内部或者外部电池,提供电量可以维持一个小时,可以用来在断电时候维持*单循环通气机和一个呼气活瓣,可以防止CO2重呼吸,52,*只有压力触发模式*送气流量是正玄波可以防止送气时对病人接口处冲击太大,特别是开始送气的时候*用于慢性病情需要长时间呼吸支持,比如有胸廓畸形或者是肥胖病人,53,湿化在CPAP治疗中,增加的气道阻力和鼻部充血是很常见的问题,通过湿化加温吸入气体可以改善注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果,必须使用加温湿化器!,54,通气同时保证充分液体供应*气道湿化一般不能立杆见影!*补液量应该偏大,应该并重胶体(维持胶渗压,避免气道水肿),超出尿量很多*液体入量出量*最好选择静脉补液,55,HealthdyneQuantumPSV,56,KnightStar320,57,KnightStar335,58,BiPAPS/T-D,59,60,61,五.无创的初始设置*在设置前先选择好合适的面罩和呼吸机。*病人需坐在一个有三十度角的床或者椅子上，在将面罩置于病人前先调整好参数。*初始压力或容积应该在病人触发模式中稍微低,62,1.初始参数设置1).根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置2).病人应保持成大于30度角3).选择合适的呼吸机和面罩4).开启呼吸机5).连接呼吸机与病人接口,63,6).根据选择的呼吸机选择合适参数*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后备频率8次/分*重症看护呼吸机：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量触发2-5L/min*AC模式潮气量10ml/kg流量60L/min，频率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量触发2-5L/min,64,7).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定8).调整FiO2和吸入流量保持SpO290%9).在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到5-7ml/kg或者是呼吸困难症状得到缓解10).检查漏气，调整合适的松紧11).在1小时内做动脉血气分析,65,无创呼吸机的调整表,66,设置调整理想结果IPAP上升增加潮气量：增加通气,降低PaCO2下降降低潮气量：减少通气升高PaCO2EPAP上升增加FRC，增加PaO2，减少潮气量，在内源性PEEP存在的情况下增加同步性下降减少FRC，减少PaO2，增加潮气量，在EPAP小于4cmH2O情况下可能有CO2重复呼吸,67,设置调整理想结果FiO2上升增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2频率控制上升在时间模式里增加分钟通气量，降低PaCO2下降在时间模式里降低分钟通气量，增加PaCO2频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改变,68,2.监测*临床工作者要注意病人漏气，辅助呼吸肌肉运动，人机协调，舒适感，生命体征和通气的改善*在急性病情中，呼吸心跳频率和通气应该在30分钟到2个小时中得到改善*如果生命体征和血气,在30分钟内恶化考虑尽快插管*病情的严重性是监测时间长短的指标、，一般一致认为在急性低氧血症，病情恶化包括呼吸停止和持续酸中毒等都需要长时间监测,69,*在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之后决定于使用的配合性和坚持时间*临床工作者应该注意随访慢性疾病家庭治疗的效果，应该了解病人的配合性症状和体征，睡眠质量等,70,3.定位*急性病人最开始治疗在急症室等地方，但开始实施NPPV后应该转移到相应的ICU等有监护设施和专业人员的地方以防止病情恶化插管*只有一种情况例外：在COPD病人pH7.30时候可以在普通病房治疗，一致有意见认为实施NPPV最好是一对一的形式,71,4.撤机没有一个具体的标准，在高的压力和流量下病人病情稳定就可以降低压力等参数，病人吸气压力降低，使用NPPV时间缩短可以考虑撤离,72,副作用发生频率(%)对策面罩相关的不舒适30-50检查是否合适，调整带子松紧，更换新的型号面部皮肤红斑20-34松带子，提供人造皮肤幽闭症5-10用小面罩，给予镇静剂鼻梁部溃烂5-10松带子，提供人造皮肤，更换面罩疹子5-10给予局部甾族化合物或者抗生素,六.无创的并发症,73,副作用发生频率对策气压和流速相关的鼻充血20-50给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗组胺药静脉窦或者耳疼痛10-30适当减低压力口鼻干燥10-20盐溶液和润滑液湿化，降低漏气眼刺激10-20检查面罩是否合适，重系带子,74,副作用发生频率对策胃胀气5-10给予西甲硅油，如果病人能忍受降低压力漏气80-100鼓励病人用嘴呼吸，用细带子，尽量使用口鼻罩，适当减低压力,75,副作用发生频率对策主要并发症吸入性肺炎=10cmH2OEPAP：4cmH2O临床需要BPM：较自主呼吸慢2-4次/分IPAP%：33%压力报警限的设定：IPAP23cmH2O吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定,Bi-levelPositiveAirwayPressure,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素合理调整治疗参数,患者舒适临床稳定6hrs撤机单纯吸氧或逐渐将PS减至5cmH2O,BiPAP呼吸机的撤离,BiPAP呼吸机使用过程中常见问题的解决,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机使用中常见问题及解决,Bi-levelPositiveAirwayPressure,呼吸困难症状加重的常见原因,精神紧张恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素,解决方法：,加强病人辅导和训练仔细查体排除禁忌证适当调整呼吸机参数,Bi-levelPositiveAirwayPressure,同步不良的常见原因,患者精神紧张漏气过大机器故障,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？,低氧血症改善不明显的常见原因,解决方法：,适当提高EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP提高吸入氧流量延长治疗时间调整其它治疗措施,Bi-levelPositiveAirwayPressure,吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系,注：给氧位置在鼻罩处,支持压力？漏气量？EPAP？合并OSA，夜间EPAP水平？分泌物？其它治疗？治疗时间？,CO2潴留改善不明显的常见原因,解决方法：,增大压差适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi陈氏面罩调整其它治疗,Useofaccessoryrespiratorymuscleactivitytomaintainventilation,Upperairwayobstructionduringbilevelventilatorysupport,Upperairwayobstructionduringbilevelventilatorysupport-insufficientEPAP,PassiveupperairwayobstructionduringNIV(insufficientEPAP),TcCO2,SaO2,BiPAP呼吸机：,临床适应证非常广泛使早期介入辅助通气和早期拔管成为现实使插管率和插管时间明显减少BiPAP通气模式是最受欢迎的的无创通气模式BiPAP呼吸机是性能最好的无创呼吸机新型BiPAP呼吸机，可进行有创通气,136,小结1.NPPV的定义2.NPPV的目标与指针3.NPPV病人的选择4.NPPV有创指标5.如何选择病人接口和通气机6.在急救时如何设置初始参数7.NPPV的主要并发症有那些,137,注意:AECOPD的NPPV治疗只能作为一个插管替代或者简易机械通气治疗2.有限制性胸阔疾病的病人在使用NPPV前必须有夜间低通气的症状3.在急性心源性肺水肿治疗中首选CPAP(10-12.5cmH2O)4.在急性呼吸衰竭应用NPPV前要了解指针,138,5.通气机及其模式通常根据病情和医护人员的熟悉程度来选择6.如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力小的湿化装置7.通气同时保证充分液体供应,139,问题1一个低氧性呼衰的病人使用无创通气,自主呼吸模式下IPAP12cmH2O,EPAP