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文档简介

,骨缺血坏死的影像诊断,概念,发生于骨骺或软骨下骨的坏死称骨缺血性坏死。好发于股骨头、舟状骨、月状骨、肱骨头、距骨。发生于干骺端或骨干的坏死则称为骨梗死。,多数作者认为骨骼局部血供缺乏是导致骨坏死的直接原因。形成血供缺乏的发病机理或直接起因主要有三种情况:血管壁的完整性受损(外伤、脉管炎等);骨内血管壁受压(由于骨髓的容积或/和压力增加);骨内血管内阻闭(血栓、栓子、巨分子蛋白淤滞)。以上三种情况最后均使骨内微循环停滞,继而发生水肿,后者致骨髓压力(BMP)上升,BMP上升更增加了血流的阻力,特别是静脉回流障碍,致缺血更为严重,形成“恶性循环”。,在此种恶性循环影响下,骨骼的形态改变最早发生于负重部位的软骨下骨,在压力下致密变硬,再压迫其下方较松的骨,逐步依次坏死和塌陷。,股骨头血供:a、髂外侧动脉b、圆韧带动脉c、上干骺动脉d、下干骺动脉股骨头供血血管特点1、血管少而弱,不易形成侧枝循环,易发生损伤2、血管长而远,容易受到损害而导致供血障碍3、其静脉系统也相对薄弱而狭长,血流容易瘀滞4、旋股内侧动脉分支角度大,易受血流冲击,引起血管内膜损伤,正常的股骨头,膨大呈球形,表面光滑,股骨头稍下方有一浅凹,即股骨头凹,为股骨头韧带的附着部,除股骨头凹外,均覆盖有一层光滑的关节软骨。股骨头骨小梁的排列有一定方向。抗压力骨小梁和抗张力骨小梁交叉成60度。,病因,股骨头缺血坏死病因很多,分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性主要见于骨颈骨折和髋关节脱位;非创伤性常见的病因有:激素、酗酒、自身免疫性疾病、凝血病、放疗、高压损伤、怀孕、HIV感染等,而长期服用激素及酗酒被认为是股骨头缺血坏死的主要原因。此外,有相当部分患者找不到明确原因,称为特发性股骨头坏死患者。,病理,当血供受损(包括动脉血供中断、静脉窦淤滞),骨髓生血细胞死亡,脂肪细胞增大并融合成片,引起骨髓内水肿并出现散在性出血。约在血供中断72小时,修复和坏死同时进行。早期的修复为炎症反应,骨髓充血、出血灶被吞噬细胞慢慢清除,纤维肉芽组织长入,方向是从股骨颈向股骨头,血管逐渐长入。此时骨小梁内骨细胞死亡,骨陷窝空虚,由于负重等原因,部分骨小梁碎裂。但随着血管肉芽组织长入,在坏死骨小梁周围的成骨细胞活化,成骨开始,此为沉积性修复,使骨小梁增粗,影像上表现为点状或片状硬化。,根据研究,不仅是股骨头,包括全身诸多骨如肱骨头、月骨、舟状骨等处骨坏死时,其病理改变是相同的。,激素及酒精性骨坏死血管长入能力有限,Jones认为约为10-15mm,而此时增生的纤维组织生长速度超过血管,因而形成纤维组织硬化带,此又进一步阻碍血管向股骨头近端特别是软骨下骨长入,血管在硬化带下扭曲成团,而遗留下软骨下骨区坏死骨不能修复而产生微骨折,此时影像上出现的新月征。,由于静脉淤滞,多数患者会出现关节滑膜炎和关节积液。此为关节早期疼痛的原因。凡是关节疼痛较重者,关节内均有较多的积液(3060mL),且有增生肥厚的滑膜。由于修复能力、坏死面积、潜在疾病等多因素的不同,其病理结局也不同。有的股骨头很快出现严重塌陷且软骨面完全剥离,有的仅部分塌陷,有的坏死面积小且以硬化为主(修复好)的可不出现塌陷。,临床症状,股骨头坏死患者疼痛主要发生在股骨沟或大腿前部,早期多单侧发病,约2年内双侧发病,早期是运动后疼痛,进一步发展休息时患者也有疼痛,最后,需要镇痛药来缓解。临床表现为下肢活动受限,髋部感觉不适或髋部疼痛,一般疼痛症状夜间比较明显,并有逐渐加重趋势,走路有不同程度的跛行。股骨头缺血坏死是股骨颈骨折最常见的并发症。,IIII,II期,Ficat分期,分期与病理对照,X线影像表现,0期、I期显示正常,中晚期平片示骨小梁结构稀疏或正常,斑片状骨质硬化区或囊状透亮区,股骨头变形、边缘塌陷、关节间隙变窄,髋臼骨质增生,髋关节半脱位。,女性,15岁,SLE1年,右髋痛15天,男性,22岁,再障,(右侧FicatII期,左侧FicatIII期),女性,60岁,双髋痛27年,(双侧FicatIV期),女性,23岁,系统性红斑狼疮,2007,2013,期,骨小梁星芒结构增粗、扭曲变形及出现斑片状高密度硬化或(和)骨质疏松。,CT病变影像分期,期,股骨头骨小梁星芒状结构消失,出现斑片状骨硬化及囊状透亮区。,期,在期基础上出现“新月征”及轻度骨碎裂和关节面微陷。,女性,36岁,系统性红斑狼疮,右髋痛3个月,III期,须采用创伤手术治疗,如关节置换术和关节融合术,期,明显骨碎裂及关节面塌陷致股骨头失去完整性。髋臼缘增生及关节间隙变窄。,MRI表现,骨缺血性坏死发生于骨骺或软骨下骨,早期临床症状明显而平片多为阴性,CT可发现骨小梁变化,MRI的STIR和脂肪抑制T2WI可显示骨髓水肿即表现为高信号改变,出现双线征(在T2WI此低信号带靠近坏死侧有一对应高信号带,为病灶修复过程中的增生肉芽组织和软骨化生组织,此即双线征,是早期股骨头缺血坏死的特征性MRl表现)、病变进展出现新月形坏死区、股骨头塌陷,关节间隙变窄,骨性关节病。,女性,15岁,SLE1年,右髋痛15天,男性,29岁,双侧股骨头坏死(右侧FicatI期,左侧FicatII期),左股骨头钻孔减压+病灶清除+自体带血管蒂腓骨瓣移植术(备行右股骨头钻孔减压),早期患者(I期和II期)常考虑实施髓腔内中心减压等保守治疗,可减轻症状并延缓疾病发展,女性,55岁,左腿痛,FicatII期,男,41岁,饮酒时20年,右侧股骨头坏死并右髋骨关节炎(FicatIV期)左侧股骨头坏死(FicatI期),右侧FicatII期,左侧FicatIII期,2010年男性,左髋痛,2010年右侧FicatO期,左侧FicatII期2013年右侧FicatI期,左侧FicatIII期,男性,11岁,左髋疼痛、跛行1年余,月骨缺血坏死,月骨缺血坏死是最常见的腕骨缺血坏死,病因可能与尺骨或月骨覆盖不全造成月骨受力增加及创伤性骨折、反复微创伤疲劳性骨折造成的月骨内外的血供受损。临床表现为月骨处压痛点、腕部僵硬、乏力。,手舟骨缺血坏死,手舟骨缺血坏死常见原因是骨折,手舟骨血供来自桡动脉分支,骨折时近侧部分的血供明显减少,是造成手舟骨骨折后坏死的主要原因。,距骨缺血性坏死,距骨体缺血性坏死多见于距骨的颈部骨折伴距下关节撕裂。距骨主要的血供来自跗骨管动脉及胫后动脉的分支。可用STIR序列和脂肪抑制T2WI扫描作为主要手段来明确

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