贲门失驰缓症的内镜治疗.ppt

贲门失驰缓症的内镜治疗,龙岩市第一医院消化内科林栋,贲门失驰缓症的概述贲门失驰缓症的治疗方法贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射贲门失驰缓症内镜治疗小结,贲门失驰缓症（Achalasia，AC）是一种少见的食管动力障碍性疾病。其特征为食管下段括约肌（LES）松弛异常和食管体部缺乏推进性蠕动。目前病因尚未明确。研究表明，AC存在食管壁内肌间神经丛内神经节细胞减少或缺如。,由于LES松驰障碍，使食物通过受阻，大量食物潴留于食管内，常继发食管炎、食管溃疡，甚至食管癌。AC常见的临床症状有吞咽困难、反食、胸骨后疼痛和继发吸入性肺部并发症等。,贲门失驰缓症的概述贲门失驰缓症的治疗方法贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射贲门失驰缓症内镜治疗小结,贲门失弛缓症的治疗,药物治疗：钙拮抗剂、硝酸酯类。手术治疗：Heller手术。内镜治疗：机械扩张治疗和肉毒毒素注射治疗，以其微创、简便、高效日益受到临床青睐。,贲门失驰缓症的概述贲门失驰缓症的治疗方法贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射贲门失驰缓症内镜治疗小结,内镜下机械扩张治疗,治疗原理：通过各种扩张器或手段，如探条、气囊、水囊及高频电肌切开、食管支架等，用外力强行扩张失去弛缓的食管下括约肌，使其部分肌纤维断裂，达到类似外科手术肌切开的效果。国内外以气囊扩张治疗应用报道最多，以下重点介绍内镜下气囊扩张治疗。,内镜下气囊扩张治疗,国外报道气囊扩张治疗疗效为60%85%，复发率5.3%19.0%，75%患者一次扩张可维持5年以上。目前内镜下气囊扩张治疗逐渐成为AC的首选治疗方法。,气囊扩张治疗病例选择,病例选择：主要应明确诊断是AC,术前常规胃肠钡餐检查及胃镜检查，注意排除贲门和胃底的肿瘤。有条件者，术前行食管下段压力测定。禁忌症有严重心肺疾病、出凝血功能障碍、有食管穿孔史、食管下段憩室。,气囊扩张治疗术前是否镇静?,术前是否应用镇静剂？一般术前15分钟肌注安定510mg、山莨菪碱10mg，必要时肌注度冷丁50100mg。有报道在清静麻醉下行气囊扩张治疗，以减轻病人痛苦，提高病人治疗依从性。也有人主张术前不用镇静剂，术中通过观察病人胸痛程度来调节气囊压力。病人的胸痛忍耐程度分四度：I度，有轻微疼痛；II度，疼痛明显；III度，疼痛剧烈，可以忍受；IV度，疼痛剧烈，无法忍受。气囊注气时，通常控制在II度III度以内。,气囊扩张治疗气囊选择,扩张气囊的选择：要求气囊在扩张时直径足够大，且在一定的强度下不变形。Wienbeck等提出扩张治疗中气囊直径应3.0cm，在加压过程中气囊最细部位直径应2.5cm，才能保证疗效。国内外最常用的气囊为RigiflexABD，其特点是扩张时最大直径固定，不随压力的增加而进一步扩张，始终保持固定的圆柱形。该气囊有三种规格，直径分别为3.0cm、3.5cm和4.0cm，长度均为10cm。根据国人身高特点，一般选择直径3.5cm的气囊。,气囊扩张治疗气囊压力大小?,气囊压力的控制：为了达到治疗目的，气囊压力应达到810pis。一般提倡逐渐加压扩张法，先给予35pis的低压力扩张，然后再过渡到治疗所需的810pis，避免突然用力扩张，以最大限度地降低食管穿孔这一严重并发症的发生率。大直径气囊低压力扩张能否减少食管穿孔发生率？,气囊扩张治疗X线或胃镜下?,X线电透下或胃镜直视下行气囊扩张？主要是扩张气囊定位问题。RigiflexABD气囊有10cm长，内有四个不透X线的金属标记，便于X线电透下定位。在胃镜下很方便测量贲门距门齿的距离，气囊放入后还可在胃镜直视下调整位置。越来越多的报道，在胃镜直视下行气囊扩张治疗，避免接触X线，操作较为方便，且可实时监测气囊扩张过程。,气囊扩张治疗并发症预防,气囊扩张治疗最为严重并发症是食管穿孔。术后应严密观察患者有无严重胸痛、呼吸困难及发热等症状，必要时行食管碘液造影X线检查，以明确有无食管穿孔。对于小的穿孔，可采取内科保守治疗，必要时放置带膜食管支架；大的穿孔则需外科手术治疗。个别病人长期随访发现胃食管反流，是否与气囊过度扩张有关？值得进一步探讨。,RigiflexABD气囊,AC内镜下气囊扩张治疗术前,AC内镜下气囊扩张治疗术中,AC内镜下气囊扩张治疗术后,贲门失驰缓症的概述贲门失驰缓症的治疗方法贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射贲门失驰缓症内镜治疗小结,肉毒毒素（Botulinumtoxin，BT）是肉毒梭菌产生的外毒素，按其抗原不同分为AG七型，其中对A型的研究较多。BT作用于运动神经末梢神经肌接头，抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动传递，导致肌肉松驰和麻痹。,治疗原理：BT作为一种神经肌肉胆碱能阻断剂，局部注射，可以降低食管下括约肌的兴奋性胆碱能神经支配，松驰LES从而缓解AC症状。,国外报道，A型肉毒毒素（BTXA）注射治疗AC即时有效率为90%，3个月有效率为65%，疗效维持时间平均1.3年。国内的报道，大多应用BTXA（卫生部兰州生物制品研究所生产），注射点选择在贲门齿状线上方0.51cm，分4点注射，每点20U/1ml，深度达固有肌层。,该技术的关键是将BT注射到食管下括约肌，才有效。有报道在超声内镜引导下注射，以提高疗效。BTXA注射治疗的不良反应轻微，偶见短时胸痛、胸骨后烧灼感、短时皮疹，穿孔发生率极低。,贲门失驰缓症的概述贲门失驰缓症的治疗方法贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射贲门失驰缓症内镜治疗小结,气囊扩张治疗，所需器械不多，技术难度不大，疗效肯定，并发症少，适用于大部分贲门失弛缓症病例。肉毒毒素注射治疗，操作简便，不良反应少，疗效显著，是一种非常有前景的治疗贲门失弛缓症新技术。,谢谢!,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古