泌尿生殖系统常见疾病.ppt

,泌尿外科学,Urology,安徽医科大学第一医院张翼飞,泌尿系统男生殖系统肾上腺外科疾病,研究内容,第一节主要症状,1、与排尿或尿液有关的症状2、与其他系统器官相关的症状3、全身性表现（非特异性）4、局部和放散性疼痛5、性功能症状,一、排尿改变,定义：排尿次数增多、每次尿量减少。严重者几分钟一次排尿，每次尿量仅数亳升。原因：炎症、机械及肿瘤刺激膀胱容量减少下尿路梗阻,1、尿频（Frequency）,鉴别多尿：排尿次数增多，而每次尿量不减少，甚至增多。一天总量超过2000ml。生理性多尿：在多饮水、服用利尿食品、精神因素时可以引起。病理性多尿：在糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍时出现。,2、尿急（Urgency）定义：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。原因：急性炎症膀胱容量过小焦虑病人,3、尿痛（Dysuria）,定义：尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者为之。,多为炎症表现。表现可为：烧灼感或刀割样痛、抽痛等。,以上三个症状（尿频、尿急、尿痛）统称为尿路刺激症状。,4、排尿困难（Difficultyofurination）,病因：下尿路梗阻所致结石、肿瘤、尿道断裂、狭窄、前列腺增生。,定义：包含尿踌躇、费力、不畅、尿线无力、分叉、变细、滴沥等都称为排尿困难。,5、尿流中断(Interruptionofurinarystream）,定义：排尿过程中尿流突然中断。病因：多见于膀胱结石，常伴有放射性疼痛。,尿液留滞于膀胱内不能排出称为尿潴留。急性尿潴留：突然发生，膀胱区胀痛。常见于尿道损伤、脊髓损伤、尿道急性感染、腰麻后等情况下。某些药物亦可引起急性尿潴留。慢性尿潴留：发病缓慢，病人一般无不适感。多见于下尿路不完全梗阻或神经原性膀胱等。,6、尿潴留（Urinaryretention）,定义：尿不能控制而自行排出。,7、尿失禁（Incontinence）,分类真性尿失禁压力性尿失禁急迫性尿失禁充溢性尿失禁,表：四种常见尿失禁的鉴别,病因：23岁以前多为生理性。3岁以后要考虑是病理性：如神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄。,定义：入睡后不自主排尿而湿床者。,8、遗尿（Enuresis）,二、尿液改变,1、尿量（24小时）正常1000-2000ml无尿女（男：尿道长而弯曲；女：尿道短而直）,解剖,男性尿道解剖示意图,病因一.会阴部骑跨伤（球部尿道损伤）二.骨盆骨折（膜上或膜部尿道损伤）,病理一.早期（一）尿道挫伤连续性无破坏、出血、无血肿及尿外渗。（二）尿道部分裂伤连续性部分破坏、出血多、无尿外渗。,（三）尿道全层裂伤或断裂连续性严重破坏，甚至断端分离；严重出血，形成尿道周围血肿及尿外渗。,（四）尿外渗范围1.前尿道损伤（图）2.后尿道损伤（图）（五）开放性损伤伤口出血、流尿或肛门流尿。,二.晚期（一）感染（蜂窝织炎、脓肿、尿瘘、败血症）（二）尿道狭窄Urethralstricture,临床表现一.排尿困难及尿潴留retentionofurine（括约肌痉挛）二.尿道溢血或血尿（球部及膜部损伤不同）三.血肿及尿外渗Extravasationofurine（前、后尿道不同）图四.疼痛及压痛（前、后尿道部位不同）,五.连续性破坏（前列腺上浮图）六.休克（骨盆骨折）七.开放性损伤（伤口出血、流尿或直肠内血迹及流尿图）八.晚期（感染、狭窄）,诊断及鉴别诊断一.根据受伤机制及临床表现二.尿道造影三.与膀胱损伤相鉴别（插管及注水试验，肛查，叩诊膀胱，膀胱造影）图,治疗一.一般治疗：抗休克、止血、抗炎、口服雌激素、尿潴留时膀胱穿刺。二.手术治疗：（一）尿流转向（膀胱造瘘）图（二）恢复尿道连续性（前尿道图；后尿道不同图）,（三）充分引流血肿和外渗尿液（四）情况允许时支架管放置时间偏短为宜（五）术后定期尿扩（六）后尿道损伤伴有直肠破裂时应行结肠造瘘,三.晚期治疗（一）感染的处理（膀胱造瘘、局部引流）（二）尿道狭窄处理（膀胱造瘘、局部好转后行尿道吻合术或内切开术）注：后尿道损伤时，也有行膀胱造瘘者，以后再行尿道修补术。,前尿道损伤尿外渗范围,后尿道损伤尿外渗范围（尿生殖膈完整）,后尿道损伤尿外渗范围（尿生殖膈破裂）,后尿道损伤肛查示意图,后尿道损伤肛查示意图,后尿道损伤肛查示意图,后尿道损伤肛查示意图,正常尿道、膀胱（插管、注水）,尿道断裂（插管受阻）,膀胱破裂（插管、注水）,后尿道断裂（插管至耻骨后间隙）,膀胱造瘘示意图,尿道会师术（示意图）,右肾挫伤，肾周血肿。B超示右肾肿胀，肾周见多个形态不规则的无回声区，内见光点、光斑。,右肾裂伤并肾周出血。大剂量IVP示大量造影剂渗入肾实质及肾周。,左肾下极裂伤。肾动脉造影示左肾下极呈倒V形缺损，有造影剂外渗。,右肾外伤破裂。CT平扫示右肾形态、结构模糊，肾包膜下形成较大血肿，密度较肾为高，血肿外缘界限清楚。,慢性肾包膜下出血。MRI横断面T1加权示左肾外后缘见一新月形低信号区，肾实质向前内移。,2019/12/7,泌尿及男性生殖系感染,Infectionofurologicalandmalegenitalsystem,2019/12/7,泌尿及男性生殖系非特异性感染(Non-specificinfectionofurinaryandmalegenitalsystem),泌尿系的组成,上、下尿路,男性生殖系的组成,精囊,输精管,附睾,睾丸,前列腺,尿道,2019/12/7,概述,常见细菌,G-,G,粪球菌,变形杆菌,绿脓杆菌,克雷白菌,大肠杆菌,85,15,金葡菌,无乳链球菌,2019/12/7,女，23岁。尿频、尿急、尿痛半天急诊。排尿1次/10分钟，排尿量约20ml/次。体检：体温正常，膀胱区轻压痛。尿常规：红、白细胞满视野/HP。,病例,急性膀胱炎,适当休息抗生素解痉止痛,2019/12/7,膀胱炎Cystitis,2019/12/7,膀胱粘膜分泌粘液素,尿道内、外括约肌,正常防御感染机制,尿液冲刷,机械梗阻,神经受损,结石、异物,2019/12/7,一.急性膀胱炎(Non-specificepididymitis),上行性感染,下行性感染,女性多于男性,尿道短,污染机会多,性生活时远13细菌挤压入膀胱,2019/12/7,诊断,临床表现,实验室检查,尿频,尿急,尿痛,尿常规,尿沉渣涂片,中段尿培养,2019/12/7,2019/12/7,一般处理,抗生素,解痉止痛,治疗,多饮水,勤排尿,2019/12/7,二.慢性膀胱炎(chroniccystitis),病因临床表现,与急性膀胱炎相同,治疗强调,病因,抗生素,中药,局部,2019/12/7,慢性前列腺炎（Chronicprostatitis）,一病因感染途径逆行感染多血行感染少。致病菌葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、类白喉杆菌等。过度房事与饮酒诱发前列腺炎。,2019/12/7,诊断,临床表现1.疼痛2.膀胱刺激症状3.其它症状,2019/12/7,前列腺检查1.直肠指诊质地稍大、稍硬、轻度压痛；2.前列腺液检查白细胞10个/HP，卵磷脂小体减少或消失；染色时可发现细菌、原虫、寄生虫等。3.前列腺液培养及分段尿检查,2019/12/7,前列腺挤出液可进行细菌学检查，并作药物敏感试验，但：尿道远端1/3正常有细菌，前列腺液流出时有可能被污染。分段尿检查类似于尿三杯试验。,2019/12/7,4.结果判断如为尿道感染则前10ml的细菌数大于前列腺或第三杯的细菌数尿三杯试验与尿道分泌物的检查,2019/12/7,急性期休息多饮水适当应用抗生素脓肿切开引流,三治疗,2019/12/7,三治疗,慢性期运动避免挤压，不骑车饮食忌刺激食物、烟酒理疗药物中医治疗,泌尿系梗阻,良性前列腺增生,BPH(benignprostatichyperplasia),亦称良性前列腺肥大，是老年男性常见病,病因,病因尚未完全明确老龄有功能的睾丸,病理,外周带前列腺癌起始部位前列腺中央带移行带前列腺增生起始部位,对前列腺“三带”（外周带、移行带、中央带）的一个形象的类比,BPH引起梗阻原因,膀胱颈部平滑肌含肾上腺素能受体，膀胱逼尿肌收缩时不松驰增大前列腺突入膀胱堵塞出口或使尿道弯曲、伸长、受压变窄逼尿肌失代偿,临床表现（一）,不在于前列腺的大小，而在于增生部位,1.尿频2.排尿困难3.尿潴留4.血尿,临床表现（二）,不在于前列腺的大小，而在于增生部位,5.泌尿系感染6.膀胱结石7.肾功能损害8.疝、痔、脱肛9.膀胱充盈致下腹部肿块、肾积水致上腹部肿块,诊断,病史和体查,特殊检查,1.尿流动力学检查2.B超3.残余尿测定4.KUB+IVP5.膀胱镜检查6.PSA,BPH的IVP表现：落日征,膀胱镜下BPH的表现(一）,膀胱镜下BPH的表现(二）,膀胱镜下BPH的表现(三）,膀胱镜下BPH的表现（四）,鉴别诊断,膀胱颈挛缩前列腺癌膀胱癌神经源性膀胱尿道狭窄,治疗（一）,等待观察,药物治疗5还原酶抑制剂1A受体阻滞剂,治疗（二）,手术治疗,指征a、有下尿路梗阻症状b、残余尿50mlc、不稳定膀胱症状严重d、已引起上尿路梗阻及肾功能损害e、多次发作急性尿潴留、尿路感染、血尿f、并发膀胱结石,治疗（三）,手术治疗其它方法,手术方法a、微创：TURP（汽化、激光）b、开放：耻骨上经膀胱耻骨后保留尿道,TURP示意图,电切镜下行TURP（一）,电切镜下行TURP（二）,电切镜下行TURP（三）,急性尿潴留,(acuteretentionofurine),尿液留在膀胱内，不能经尿道排出,病因,机械性梗阻动力性梗阻,治疗,原则:解除病因，恢复排尿,病因明确并有条件即时解除者，应立即解除病因，恢复排尿导尿不能插入导尿管，可行膀胱造瘘,泌尿系结石,尿石症概述Urinarycalculi；urolithiasisurinarylithiasis；urinarystone,尿石症是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病上尿路结石（肾结石、输尿管结石）下尿路结石（膀胱结石、尿道结石）,历史：一种古老的疾病，历史悠久新石器时代：ESWL、体内碎石、代谢评估,泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为15，南方高达510；年新发病率约为15020010万人，其中25的患者需住院治疗。我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。,特点：男性多发、南方多发、夏季多发复发率高生活方式与结石的关系？,结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留结石形成。,上尿路结石upperurinarytractstone,（一）临床表现clinicalmanifestation与活动有关的血尿和疼痛症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有关钝痛，肾绞痛，放射痛膀胱刺激症镜下血尿，肉眼血尿合并感染，脓肾尿闭,（二）诊断diagnosis病史尿常规影像学检查：BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插肾图输尿管镜检,（三）鉴别诊断differentialdiagnosis泌尿系肿瘤泌尿系结核胆囊结石阑尾炎卵巢肿瘤蒂扭转,（四）治疗treatment保守治疗结石0.6cm，光滑，无感染，肾功能好大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。体外冲击波碎石ESWL（Extracorporealshockwavelithotripsy）禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染,（四）治疗treatment体外冲击波碎石ESWL（Extracorporealshockwavelithotripsy）并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。,（四）治疗treatment非开放手术微创经皮肾镜取石PCNL（mini-percutaneousnephrolithotomy）适应症：体积较大的结石（2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。禁忌症：出血性疾病。并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB,（四）治疗treatment非开放手术输尿管镜取石lithotripsyunderuretersocope适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热,（四）治疗treatment非开放手术腹腔镜取石laparoscopiclithotomy主要治疗输尿管上段结石,（四）治疗treatment开放手术肾盂、输尿管切开取石扩大肾窦内肾盂切开取石肾盂肾实质切开取石肾实质切开取石盏颈切开取石肾切除术,（四）治疗treatment开放手术并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。,（四）治疗treatment上尿路结石的手术治疗原则尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。,下尿路结石lowerurinarytractstone,（一）膀胱结石bladderstone男性多见，女性罕见分类：原发性少见；继发性多见临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检治疗：腔内镜、开放手术,膀胱结石的膀胱镜检查1,膀胱结石的膀胱镜检查2,膀胱结石的膀胱镜检查3,膀胱结石的膀胱镜检查4,（二）尿道结石urethralstone绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可形成尿道结石。临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。治疗,尿道结石的内镜检查1,尿道结石的内镜检查2,尿道结石的内镜处理3,泌尿系结石的预防（precaution）,上尿路结石的复发率相当高，容易复发，经5-10年随访，女性50%，男性80-100%复发，因此，预防复发或延迟结石的复发显得十分重要。针对结石病因采取有选择性的预防性治疗可有效降低结石的复发率，尤其对于含钙结石，复发率降低可达65%。,预防precaution水化疗法watertherapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。食物疗法foodtherapy大多数结石系含钙结石，调整食物结构有助减少其成石的危险。,预防precaution食物疗法foodtherapy在临床上应当强调的不是限制钙的摄入，而是限制食用富含草酸的食物，如菠菜，甜菜，欧芹，土豆，巧克力，菜叶，大黄，麦麸，草莓，绿豌豆，各种坚果。患者还应限制钠盐和动物性蛋白的摄入。尿酸结石患者宜采取低嘌呤饮食，尤忌动物内脏，鱼虾类；限食各种肉类蛋白食物。柑橘类水果富含枸橼酸氢钾钠，可提高pH值，对尿酸类结石有明显作用。胱氨酸结石应避免过食富含蛋氨酸的食物如蛋类，奶类，肉类，花生，小麦等，但不必对其严格限制。,预防precaution药物疗法drugtherapy含钙结石的治疗含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石，目前尚无对其有效的溶石药物。疗效较肯定的只有枸橼酸氢钾钠，噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇非钙性结石的治疗：包括尿酸，磷酸铵镁和胱氨酸结石。,泌尿生殖系统肿瘤TumorsofUrogenitalSystem,简介,在我国肿瘤总发病率中并不高。在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡率有增长趋势。在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有明显增长。我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。,泌尿生殖系统肿瘤常见种类,肾肿瘤：良性:错构瘤恶性：肾癌、肾盂癌肾母细胞瘤输尿管肿瘤膀胱肿瘤睾丸肿瘤前列腺癌阴茎癌,尿路上皮性肿瘤：肾盂癌、输尿管癌膀胱癌尿路非上皮性肿瘤：肾癌睾丸肿瘤前列腺癌阴茎癌,肾肿瘤(TumorsofKidney),多为恶性，无组织学检查均应疑为恶性。肾实质：肾癌、肾母细胞瘤肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2%左右。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。,肾癌病理类型,旧分型：透明细胞型颗粒细胞型梭形细胞型：恶性度最高混合型,新分型：肾细胞癌透明细胞型颗粒细胞型(嗜色细胞型)嫌色细胞型乳头型集合管型髓质型梭型细胞型(肉瘤样癌):最恶,肾癌发生、转移部位及途径,由肾小管上皮细胞发生有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化转移途径：直接侵犯、淋巴及血行淋巴转移最先到肾蒂淋巴结常见转移部位：肺、脑、骨、肝等,肾癌临床表现,高发年龄50-60岁，男:女为2:1。早期无自觉症状，多体检时B超发现。三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。肾外表现：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。临床上约10%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。就诊时1/4已有转移。,肾癌的诊断,应重视体检B超检查。需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、B超、KUB、IVP、CT、MRI、动脉造影等。B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损；CT值30-120，给造影剂后明显增强。动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩。,肾癌鉴别诊断及治疗