大量输血指导方案.ppt

,大量输血的管理,宋晶晶,目录,前言大量输血概述大量输血治疗、操作、方案静脉输血流程输血反应大量输血反应临床输血过程中存在问题,前言,及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用,制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义,前言,目前我国大量输血的现状,大量输血无具体的实施方案没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血许多医院输血过程中、输血后不做检测，数据不完整仅凭医生个人经验进行,目前我国大量输血的现状,临床上出现边输血边出血现象临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症调查显示：大量输血导致的血小板减少与补充临床医生重视不够调查显示：大量输血中多数医院临床医生在补充红细胞同时注意新鲜冰冻血浆调查显示：大量输血中重视红细胞的输血，保持血红蛋白和红细胞压积在一定范围。,概述,定义目标风险（并发症）,大量输血的概述,大量输血的概述-定义（国外）,24小时内输血量为患者整个血容量（美国、英国、奥地利）24小时输注红细胞大于20个单位（美国、其他）1小时输注红细胞大于10个单位（美国）1小时内可预见性的输注红细胞4单位（美国、奥地利）3小时内丢失50%血容量或失血速度150ml/min以上者（英国、其他）,大量输血的概述-定义（国内）,大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（成人）或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重(1U红细胞悬液为200ml全血制备）（中国输血杂志2012年7月我国大量输血协作组经过调研对大量输血的定义）,产科大量输血-定义,一个产妇输血10U或更多单位全血时为大量输血（美国加州100ml/U）,目标1、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧2、阻止出血(同时积极治疗产科原发病)3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率,大量输血概述-目标,3、针对大量输血预案(方案)及启动程序对医护人员进行定期培训4、保证抢救过程有序进行,1、医院应制定大量输血预案(方案)或整体输血方案2、建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科等科室专家组成的大量输血会诊机制,大量输血概述-计划,风险（并发症）1、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血2、酸碱代谢紊乱3、低体温4、输血相关性急性肺损伤5、输血相关性循环超负荷6、低钙血症、高钾血症7、其他:过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等,大量输血概述-风险,凝血功能障碍,酸中毒,低体温,并发症,死亡三角,检测项目输血科：ABO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、抗体筛查和交叉配血检验科：1、血常规:红细胞计数(RBC)、红细胞压积及血小板计数(Plt)2、常规凝血试验:血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib)，必要时检测纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆D-二聚体(D-dimer)3、血气及生化等相关项目,实验室检查,血栓弹力图(TEG)：1、全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态2、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗3、TEG近来已被有关的国际方案优先推荐临床医生术中出血评估：1、随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍2、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等3、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要KorDJ，etalBestPractResClinAnaesth，2010，24(1):51-64,实验室检查,大量输血治疗、操作、方案,1、血容量恢复维持组织灌注与氧供急性出血初期输液控制出血保持体温,3、辅助药物抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸抑肽酶,2、血液成分治疗红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板悬液冷沉淀及rF,大量输血的治疗,治疗,血容量恢复维持组织灌注与氧供急性出血初期输液控制出血保持体温,治疗,治疗,维持组织灌注与氧供1、此为大量失血后抢救的第一要务2、建立快速有效的液体复苏静脉通路，3、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭,选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为2(或3)1,晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒,急性出血初期输液,治疗,控制出血在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压(MAP)65mmHg(8.65kPa)-CottonBA,etal.JTrauma,2009，67(2):389-402,治疗,保持体温低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入,治疗,血液成分治疗红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板悬液冷沉淀及rF,治疗,血液成分治疗红细胞悬液作用：1、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容2、红细胞通过血小板边缘化利于止血输注时机：1、患者失血量达到自身血容量的30%40%时，考虑输注红细胞悬液，失血量40%血容量时应立即输注2、当患者的血红蛋白(Hb)100g/L时，不考虑输注；Hb70g/L时应考虑输注；Hb为(70100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注中华人民共和国卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08-01中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.卫医发【2000】第184号StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006,治疗,治疗,输注量：大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80100)g/L,或Hct维持在28%30%即可实验室检测：Hb与Hct应每12h检测1次，遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006,治疗,血液成分治疗新鲜冰冻血浆（FFP）作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者输注时机：大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,FFP与红细胞悬液比例为11(或2)(1UFFP为100ml)严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量35U时,应尽早应用FFP中华人民共和国卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08-01,治疗,用量：调研数据显示:按(1530)ml/kg(体重)输注可降低死亡率,在2472h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP红细胞悬液=1:1(或2)美国麻醉学会推荐FFP输注量为(1015)ml/kg，足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib1.0g/L，应考虑输注冷沉淀TheAmericanSocietyofAnesthesiologists.Anesth,2006,治疗,实验室检测:1、凝血功能频繁检测至关重要，根据情况12h检测1次2、大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%3、当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加TEG优先推荐与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估体内凝血状态KorDJ,etal.BestPractResClinAnaesth，2010RonaldD,etal.Anesth,2009,治疗,血液成分治疗血小板悬液作用：止血输注时机：1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt50109/L当Plt50109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt100109/L)TheAmericanSocietyofAnesthesiologistsAnesth，2006LiumbrunoG，etalBloodTransfus，2009,治疗,2、治疗性输注活动性出血压迫止血或电凝止血无效者Plt=75109/L视作安全阈值Plt18U时,应输注血小板悬液以维持Plt5U出血没控制估计总需求10U同时明显存在出血性休克和进行性出血的证据,MTP方案,启动程序手术医师或麻醉医师书面通知,或先电话后书面通知输血科启动MTP输血科立即准备血液和分发启动后患者有持续性出血或预期有出血,麻醉师可要求再提供一次MPT。或要求30分钟自动发送一次。,MTP方案,MPT的组成悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板或冷沉淀6U：4U：1（治疗量）第1份MPT悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板6U：4U：1（治疗量）第2份MPT悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：冷沉淀6U：4U：1（治疗量）,MTP方案,1.3.5份相同,2.4.6份相同,血小板和冷沉淀交替,直至出血被控制（或病人死亡）,MTP方案,MPT启动后要监测凝血指标和血常规结果防止盲目输血加重凝血功能障碍和血小板功能异常,MTP方案,MPT实施效果,降低死亡率减少血液制品的用量缩短开始输血的时间降低器官功能衰竭的发生率可能减少输血相关的并发症,MPT实施不利的方面,血库负担加重可能会造成血液制品的浪费可能增加输血相关的并发症,静脉输血流程,静脉输血的流程,抽血交叉配血指引抽血顺序取血指引输血指引,静脉输血流程,（一）血样采集1.护士接到医嘱应持临床输血申请单和贴好标签的试管，双人核对输血申请单病历无误洗手着装规范携用物至病人床旁核对采血标签临床输血申请单患者的姓名床头卡腕带告知病人采血的目的及配合事项，询问患者输血史，既往有无输血不良反应采集血样（严禁从静脉输液通路中采集血标本）采血后核对采血标签临床输血申请单患者的姓名床头卡腕带签名，将血标本临床输血申请单一起送血库。,2.同时采集两名患者交叉配血的血标本时，应采集完一名病人的血标本后再采集另一名病人的。3.当一名病人需要同时采集血型和交叉配血时，应分开采集血标本,(二)取血病房护士携病历至血库与血库工作人员严格执行三查十对，三查：血的有效期质量输血装置是否完好，十对：受血者姓名、住院号、床号、血型（包括Rh因子）、血袋编号血液成分血量交叉配血结果采血日期和有效期。,（三）输血1.评估患者：（1）询问、了解患者的身体状况，了解患者有无输血史及不良反应，必要时，遵医嘱给予抗组胺或者类固醇药物。（2）评估患者血管情况，选择适宜的输注部位.,2.输血前治疗室查对：输血前由两名护士按照三查八对标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者核对者的全名，准确无误方可输血。检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长,3.输血时床旁查对输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，腕带，询问血型，以确认受血者。用标准的输血器进行输血，并观察2-3分钟后离开。,4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。,5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天.,输血注意事项,输血注意事项,1根据输血申请单正确采集血标本，禁止同时采集两个病人的血标本。2严格执行查对制度和无菌操作规程，输血前2名护士认真核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。,3输入库存血之前必须认真检查血液保存时间和血液质量。正常库存血分为上下两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层血细胞程均匀暗红色，且无凝块。如血袋标签模糊不清；血袋破损漏血；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、而颜色呈暗灰色或乳糜状；血细胞呈暗紫色，血液中有明显凝块；血液保存时间过长，有效期已过等都不可在使用。,4血液制品及输血器内不可随意加入其他药物，以防发生凝集或溶解。如输入两袋以上血液时，两袋血之间必须输入少量的0.9%NS溶液。5输血过程中，应加强巡视，认真听取病人的主述，严密观察有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。,6输入成分血时须注意，如全血与成分血同时输注，应首先输入成分血（尤其是浓缩血小板），其次为鲜血，最后为库血，保证成分血新鲜输入。成分血除红细胞外须在24小时内输完（从采血开始计时）；除血浆、白蛋白制剂外均需做交叉配血试验。一次输入多个献血者的成分血时，按医嘱给予抗过敏药物，以防发生过敏反应,输血反应,常见输血反应,发热反应过敏反应溶血反应,大量输血反应,1.循环负荷过重原因临床表象护理同静脉输液反应2.出血倾向原因输入的库存血中缺乏血小板及凝血因子；过量的枸橼酸钠引起凝血障碍。临床表现输血过程中或输血后，皮肤黏膜出现瘀点或瘀斑，穿刺部位可见大块瘀斑或手术伤口渗血，严重者出现血尿。,护理a密切观察患者的意识血压脉搏的变化，注意皮肤黏膜或伤口有无出血。b预防在输入几个单位的库血时按，医嘱间隔输入新鲜血液或血小板浓缩悬液，以补充血小板和凝血因子。,3.枸橼酸钠中毒反应正常情况下，缓慢输血不会引起枸橼酸钠中毒，因为枸橼酸钠能在肝脏内很快代谢为碳酸氢钠。原因大量输血随之输入大量枸橼酸钠，如果患者肝功能不良，枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中游离钙结合使血钙降低致凝血功能障碍毛细血管张力减低血管收缩不良和心肌收缩无力等。,临床表现表现为手足抽搐，血压降低，脉压小，心电图出现Q-T间期延长，出血倾向，心率减慢，甚至发生心搏骤停。护理a密切观察患者输血后的反应b预防每输入库血1000ml以上时，按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10ml