妊娠期高血压疾病妇产科.ppt

假如你是大夫.,刘，26岁，住院号86274，10/20/06入院主诉：停经8个月，胎动3.个月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP2/2006，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0，既往无高血压及肾病史,.,查体：Bp165/110mmHg,下肢水肿（+），心肺正常，先露未入盆。B超：BD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盘II级。化验：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L尿蛋白（+）BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,诊断：请问?处理：如何?,妊娠期高血压疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy,胡明英,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有疾病。症状:高血压、蛋白尿等，分娩后症状消失，是孕产妇和围生儿病率及死亡的主要原因。发生率国内约9.4%，国外712%,高危因素与病因（1）,高危因素：初孕妇年龄18岁或40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史,高危因素,慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良低社会经济状况,病因（etiology）（2）,病因学说：免疫学说胎盘免疫屏障、胎膜细胞抑制NK细胞的作用、母体内免疫抑制胎盘浅着床子宫张力过高及血管病变血管内皮细胞受损细胞毒物和炎性介质EDRF（NO）、PGI2TXA2,病因（3）,遗传因素血管紧张素原基因变异T235营养缺乏白蛋白、钙、硒、锌、镁等胰岛素抵抗高胰岛素血症可致NO合成下降，脂质代谢紊乱,病理生理(Pathophysiology),基本病理改变：全身小血管痉挛。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害,对母儿的影响（1）,1.脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、血栓形成、出血等2.肾脏蛋白尿与病情呈正比，尿酸、肌酐升高3.肝脏肝功异常，门静脉周围坏死，血肿形成、肝破裂,对母儿影响（2）,4.心血管血压升高，心输出减少，低排高阻；心肌缺血水肿，心衰5.血液容量血液浓缩，红细胞比容上升凝血凝血因子缺乏或变异，重症患者可发生微血管性溶血，PLT减少HELLP综合征,对母儿影响（3）,6.内分泌及代谢孕激素转换酶增加，盐皮质激素、去氧皮质酮升高，钠潴留，低蛋白，血浆渗透压降低7.子宫胎盘血流灌注下降，胎儿生长受限,分类（classification）（1）,分类临床表现妊娠期高血压BP140/90妊娠首次出现产后12周恢复尿蛋白（）子癎前期轻度BP140/90孕20周后出现尿蛋白300mg/24h或（）重度BP160/110尿蛋白2.0g/24hCr106mol/L,PLT100109/L子癎子癎前期孕妇抽搐,分类（2）,分类临床表现慢性高血压高血压孕妇20周前无尿蛋白，并发子癎前期出现尿蛋白300mg/24h，20周前突然尿蛋白增加，血压升高，PLT5g血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少,重度子癎前期临床表现,肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部痛）,诊断(diagnosis)（1）,、病史：有本病的高危因素及临床表现，特别是头痛、视力改变、上腹不适、高血压两次，间隔6小时。、尿蛋白300mg/24h或至少间隔6小时尿蛋白浓度为0.1g/L（+）、水肿孕妇体重增加0.9/周或2.7/月为子癎前期的信号,诊断（2）,5.辅助检查血液检查：RBC、Hb、HCT、血黏度、凝血功能肝肾功能测定ALT、AST、BUN、Cr、尿酸,辅助检查,尿液检查比重尿常规尿蛋白每2日一次眼底检查视网膜小动脉痉挛，网膜水肿、渗出其它心电图、胎盘功能、胎儿成熟度等,鉴别诊断differentialdiagnosis,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子癎与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷,预测（prognosticate）,1.平均动脉压（MPA）85mmHg有子癎前期倾向，140mmHg易脑血管意外2.翻身试验（ROT）仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg3.血液流变学实验HCT0.35，全血粘度3.6，血浆黏度1.6提示有子癎前期倾向4.尿钙测定排泄量Ca/Cr0.04有预测价值,预防(prevention),1.健全保健网2.健康教育，自觉产前检查3.合理饮食与休息高蛋白、维生素、微量元素低动物脂肪；左侧卧位休息4.补钙预防每日补钙12g,治疗（treatment)（1）,治疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康；胎儿生后可存活；对母儿影响最小的方式终止妊娠,治疗（2）,1.妊娠期高血压可院外治疗休息：每日10小时体位镇静：对精神紧张者用药地西泮密切监护母儿状态：症状；测体重、血压、尿蛋白；胎儿及胎盘功能间断吸氧饮食充足蛋白、热量，不限盐和体液，全身水肿者除外,治疗（3）,2.子癎前期应住院治疗治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切检测母胎状态、适时终止妊娠。,治疗（4）,休息镇静消除紧张、降低血压、预防子癎地西泮：抗惊厥、肌肉放松；抽搐过程中不可用药冬眠药物解痉降压、控制子癎抽搐、对胎儿有呼吸抑制作用其它镇静药物：,治疗（5）,解痉首选硫酸镁抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，松弛骨骼肌血管内皮合成PGI增多，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛使平滑肌细胞内Ca+下降，解除血管痉挛、减少内皮损伤提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,硫酸镁用药指征,控制子癎抽搐及防止再抽搐预防重度子癎前期发展为子癎子癎前期临产前用药预防抽搐,硫酸镁,用药方案：静脉给药结合肌注静脉给药：首次负荷：滴速12g/h每日总量2530g毒性反应：治疗量1.73.0mmol/L,硫酸镁,注意事项：定时检查膝反射呼吸16次/分尿量600ml/24h,25ml/h必须备钙剂（解毒剂）,治疗（6）,降压BP160/110mmHg，舒张压110mmHg或MAP140mmHg。原则：不影响心每搏输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低。,治疗（7）,药物：肼屈嗪扩周围血管，心衰不用1020mgbidtid拉贝洛尔肾上腺能受体阻断剂，促胎肺成熟20mg10分钟加倍，240mg/d硝苯地平、尼莫地平Ca拮抗剂,降压药物：,甲基多巴（中枢降压）250mgtid硝普钠强力速效扩血管妊娠期不用肾素血管紧张素类影响导致胎儿生长受限、胎儿畸形、RDS妊娠期不用,治疗（9）,扩容治疗仅用于严重的低蛋白血症、贫血。扩容剂人血白蛋白、血浆、全血利尿适用于全身水肿、急性心衰、肺水肿血容量过多伴潜在肺水肿。药物：呋噻米、甘露醇,治疗（10）,适时终止妊娠：指征子癎前期患者经积极治疗2448小时无明显好转子癎前期患者孕周超过34周子癎前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟,适时终止妊娠：,子癎前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子癎控制后2小时。,治疗（11）,终止妊娠方式引产：病情控制后，宫颈条件成熟者注意各产程，一旦病情加重，立即行剖宫产剖宫产：有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，胎盘功能明显减退，或有胎儿窘迫征象者,子癎的处理（1）,原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠,子癎的处理（2）,控制抽搐：硫酸镁，iv+ivdrip；同时加镇静药。20%甘露醇250mlivdrip（快）血压过高时降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：抽搐控制后2小时可终止严密,子癎的