矮身材儿童诊治指南解析.ppt

矮身材儿童诊治指南,郑州市人民医院刘金权主任,2019年10月中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入讨论，取得一致意见，提出诊治指南，发表于中华儿科杂志2019年6月第46卷第6期,矮身材的定义,指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）,部分身材矮小属正常生理变异。为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。,正常生长的百分位曲线,矮身材的病因,导致矮身材的因素较多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理尚不清楚。1：非内分泌缺陷性矮身材：家族性、特发性矮身材、体质性青春发育期延迟、营养不良性。,2、生长激素缺陷垂体发育异常生长激素缺陷（GHD）、生长激素释放激素缺陷生长激素受体缺陷Laron综合症胰岛素样生长因子I（IGF-I）缺陷,生长激素缺陷垂体发育异常生长激素缺陷（GHD）、生长激素释放激素缺陷生长激素受体缺陷Laron综合症胰岛素样生长因子I（IGF-I）缺陷颅脑损伤围产期损伤（臀产位，缺血缺氧，颅内出血等）；颅底骨折，放射线损伤，炎症后遗症等脑浸润病变肿瘤，Langerhans细胞组织细胞增生症等其他：小于胎龄儿、精神心理性矮身材，染色体畸变（Turner）、骨骼发育障碍（软骨发育不全）、慢性系统性疾病（慢性肾衰性矮小）、性早熟等,颅脑损伤围产期损伤（臀产位，缺血缺氧，颅内出血等）；颅底骨折，放射线损伤，炎症后遗症等脑浸润病变肿瘤，Langerhans细胞组织细胞增生症等其他：小于胎龄儿、精神心理性矮身材，染色体畸变（Turner）、骨骼发育障碍（软骨发育不全）、慢性系统性疾病（慢性肾衰性矮小）、性早熟等,病史及体格检查,病史母亲妊娠情况出生史出生身长和体重生长发育史父母亲的青春发育和家族中矮身材情况,体格检查当年身高和体重的测定值和百分位数身高年增长速率（至少观察3个月以上）根据父母身高测算的靶身高BMI值性发育分期,实验室常规检查,血尿常规和肝肾功能血气及电解质分析疑诊肾小管酸中毒者女孩均需进行核型分析甲状腺激素检测排除亚临床甲状腺功能低下,进行特殊检查的指征,身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者：2岁儿童（7cm/年）4岁半至青春期儿童（AGA7倍。,追赶生长与矮身材SGA的生后生长,SGA生后生长出生时，5%诊断为SGA；生后6个月内大部分出现追赶生长；,瑞典，3,659名健康、足月、单胞胎,儿童身高低于-2SD的百分比,平均年龄（岁）,2岁时，13%身高-2SD；18岁时，8%身高-2SD。SGA儿童期追赶生长218岁之间，仅5%出现追赶生长；2岁后无追赶生长者成年矮身材发生危险性高。,追赶生长与矮身材SGA的生后生长,2岁时仍未赶上的SGA生长曲线,继续落后并且落后幅度逐渐增大或在第3百分位以下并与之平行,追赶生长与矮身材SGA矮身材发生机制,GH分泌异常新生SGA：GH峰值幅度、基线水平和脉冲频率高于AGA；,青春期(前)：约25%的青春期前和青春期SGA矮小儿童与AGA比有GH分泌基线高,频率高,峰值幅度低；分泌模式异常：矮小SGA夜间GH分泌量的最大值,最小值,平均值都比AGA高;,部分矮小SGA的GH分泌与正常儿相同,有GH/IGF-I不敏感（抵抗）：受体异常、受体后信号传导通路异常,四、软骨发育不全（achondroplasia，ACH）,软骨发育不全属于软骨化骨缺陷而膜性化骨正常的一种发育异常，为常染色体显性遗传。,1、出生时即有明显的身材矮小。2、主要为四肢短，特别是上臂和大腿最为明显而躯干正常。3、特殊面容，如头大，面宽，前额突出，鼻梁扁平。4、胸廓扁平，肋缘外翻。5、腹部前突，臀部后翘。6、手短而宽，下肢弯曲，步态摇摆。智力和性发育正常。,软骨发育不全,五、Russell-Siller综合征,除身材矮小和低出生体重外，常伴有多种畸形或发育异常。如一侧肥大，即身体两侧不对称；特殊面容，高额、宽眼距，小脸、三角脸；肢体畸形，第5指短小弯曲，并指（趾）等，个别有精神发育迟滞，智能低下。,六、Prader-Willi综合征,新生儿发生率1/20万，矮小、肥胖、性腺功能不全、肌张力70%有15q1113的缺失,Prader-Willisyndrome患儿出生时及GH治疗前后,七、精神心理障碍性矮小（psychosocialshortstature）,精神心理障碍性矮小由于精神心理受挫，影响下丘脑垂体及GH-IGF轴功能，导致：1、生长停滞，骨龄落后。2、青春发育延迟。,3、常有情绪低落，性情孤僻，饮食习惯及行为变异，睡眠不佳，可继发营养不良。4、生长激素分泌可正常或缺乏，ACTH、皮质醇可低下。5、改变其生活环境，改善不利因素，数月后患儿可迅速恢复正常的生长发育。,八、甲状腺功能减退症,由各种原因引起的甲状腺素分泌不足均可引起生长发育障碍，尤以先天性甲状腺功能减低为甚，也可见于继发性甲低（HT）,1、严重的身材矮小，且呈四肢短躯干长的体型。2、骨龄明显落后。3、智能发育落后。4、颜面粘液水肿、眼距宽、鼻梁宽平、舌大而宽的特殊面容。,5、精神差，安静少哭，表情淡漠。6、动作发育迟缓。7、皮肤苍黄粗糙。8、脉搏呼吸缓慢，心音低钝9、食欲差，腹胀，便秘等。10、血清T3、T4降低，TSH明显增高。11、放射性核素检查可见甲状腺发育不全、不发育和异位等。12、部分可有性早熟,甲状腺功能减退症,九、染色体疾病,由染色体数目异常或结构畸变所引起的染色体疾病，大多有生长发育的障碍，表现有身材矮小，发育的迟缓。1、常染色体病以21三体综合征最为常见，身矮、智能低下、运动机能发育的落后、特殊的愚型外貌。,2、性染色体病中以先天性卵巢发育不全（Turner综合征）最常见，以身材矮小和性发育不全为主要表现，伴有颈短（蹼），多痣，肘外翻，后发际低等。染色体病的确诊依靠染色体核型分析。,21三体综合征,21三体综合征,Turner综合征,矮身材的治疗,矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗FDA批准的GH治疗常见适应症,1985年GHD1993年慢性肾功能衰竭20192019年先天性卵巢发育不全2000年Prader-Willi综合症2019年小于胎龄儿2019年特发性矮身材,GH治疗小于胎龄儿的时机,大部分小于胎龄儿在生后23年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察，一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗。,GH治疗ISS的指征,非GH缺乏的原因不明者身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上预计其成人期终身高在-2SDS以下,GH治疗剂量,GH的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整,注：WHO标准生长激素1mg=3.0U,GH用法与疗程,用法每晚睡前皮下注射1次常用注射部位：大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性,疗程疗程视需要而定，通常不宜短于12年，过短时，患儿的获益对其终身高的作用不大,生长激素的剂型,国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，水剂的增长效应稍好,副作用（一）,注射局部红、肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见甲状腺功能减低：在开始注射23月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正,糖代谢改变：长期、较大剂量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗，空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测特发性良性颅内压升高：可暂停GH治疗，并加用小剂量脱水剂降低颅内压,副作用（二）,抗体产生由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂抗体产生更少,副作用（三）,股骨头滑脱、坏死：暂停使用GH并补充维生素D和钙片诱发肿瘤的可能性,对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险。对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合症，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-I水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用,其他药物,钙，微量元素的补充，以供骨生长需要。蛋白同化激素，司坦唑醇（康力龙），常用剂量0.0250.05mg/kg.d，常与r-hGh并用治疗Turner综合征，注意骨龄增长的情况。,随访,每3个月随访1次：测量身高，评估生长速率，IGF-I、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素每年检查骨龄1次疗程中应观察性发育情况，按需处理,典型病例（一）,患儿，男，14岁，就诊原因：矮小实验室检查：骨龄12岁激发试验结果：峰值5g/L其他项目，未见异常,单用水剂长期疗效,诊断：GHD治疗：2019年5月开始使用赛增水剂治疗。0.14IU/kg/d，睡前皮下注射，治疗期15月,赛增水剂治疗15月身高增长16cm,16cm,赛增水剂长期疗效好、且无不良反应。,典型