（行政管理专业论文）我国医疗保险中的政府责任研究.pdf

摘要 医疗保险是医疗保障的重要内容，也是社会保障体系的重要组成部分。作为 人民健康权的重要制度之一，在保证社会公平，体现公民基本权利起着非常重要 的作用。改革开放以来，随着社会主义市场经济制度的确立，我国的医疗保险制 度在面临着极其严峻的挑战的条件下，在党中央指导下获得阶段性成果，基本医 疗保障覆盖范围逐步扩大。但是离“实现人人享有基本医疗保障的目标，还有 一定的距离。为了弥补市场的缺陷，政府介入医疗保险，并承担主体责任是社会 经济协调发展的必然要求，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。 论文除导论外分为四个部分，导论部分主要介绍了本文的选题背景、研究的 理论和现实意义，对医疗保险中的政府责任的研究现状进行综述，指出论文的研 究方法和创新之处。第一部分是医疗保险制度中政府责任的理论分析。在对本文 相关概念界定的基础上从政治学经济学的角度对政府承担社会保障责任的进行梳 理，明晰了社会保障中政府责任的理论。其次，运用公共产品理论、市场失灵和 社会公平等理论对政府承担医疗保险责任的理由进行了分析。 第二部分是医疗保险制度中政府责任的实践分析。按照上述理论分析的结果， 我们对中国医疗保险制度中政府责任的现状、问题进行了实证分析，对相关国家 的医疗保险模式进行历史分析。 第三部分是我国医疗保险中的政府责任缺失及其后果。在理论和实证分析的 基础上，指出，我国医疗保险制度中存在着：健全法律法规的责任缺失；保障社 会公平的责任缺失；行政监管的责任缺失。并指出其危害。 第四部分是完善我国医疗保险中的政府责任。针对我国政府在医疗保险中责 任缺失的严峻现实及责任缺失造成的严重后果，提出要通过健全法律法规、提供 财政支持、加强行政监管、制定和实施保障社会公平性的政策措施完善医疗保险 中的政府责任。 本论文的创新在于，以新医改方案意见出台为背景对医疗保险中的政府责任、 l 当前医疗保险制度推进中存在的问题、具体的解决方法进行研究。理论上，梳理 出医疗保险中政府责任的理论源流，或许能够启发对我国医疗保险新课题的研究； 现实上，通过对我国医疗保险改革过程中政府责任和相关国家在医疗保险制度完 善中政府角色定位的实践分析，有助于对新医改意见具体实施细则的政府责 任提出明确的建议。 关键词：医疗保险；政府责任；医疗体制改革 l i a b s t r a c t m e d i c a li n s u r a n c ew a st h ei m p o r t a n tc o n t e n to ft h em e d i c a ls e c u r i t y , a n di tw a s a s l ot h em a i nc o m p o n e n to fs o c i a ls e c u r i t ys y s t e m a so n eo ft h ei m p o r t a n tp e o p l e h e a l t hs y s t e m sp l a y e dav e r yi m p o r t a n tr o l e s i n c et h er e f o r m a t i v ea n do p e np o l i c yw a s e s t a b l i s h e da n dt h es o c i a l i s tm a r k e te c o n o m i cs y s t e mw a ss e tu p ，t h ee s t a b l i s h m e n to f t h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw a sf a c e dw i t hd a u n t i n gc h a l l e n g e sa n db a s i cm e d i c a l i n s u r a n c ec o v e r a g ew a se n l a r g e dg r a d u a l l y h o w e v e r , i tw a sf a rf r o m e v e r y o n eh o l d t h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e ”g o a l g o v e r n m e n th a dm e d i c a li n s u r a n c eo fs o c i a l r e s p o n s i b i l i t yt or e m e d yd i s a d v a n t a g e so fm a r k e t ，w h i c hw a st h ei n e v i t a b l er e q u i r e m e n t o fe c o n o m i cd e v e l o p m e n t ；t h ei m p o r t a n t g u a r a n t e eo fs o c i a ls t a b i l i t ya n dn a t i o n a l s e c u r i t y t h i sp a p e rw a sd i v i d e di n t of o u rp a r t se x c e p ti n t r o d u c t i o n ，t h ei n t r o d u c t i o nc h a p t e r i n c l u d e do fb a c k g r o u n d ，t h e o r e t i c a ls t u d ya n dp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c ea n di tp o i n t e do u t t h er e s e a r c h p a p e r s m e t h o d sa n di n n o v a t i o n b ys u m m a r i z i n gt h eg o v e r n m e n t r e s p o n s i b i l i t yo fm e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c e ，t h ef i r s tc h a p t e rw a st h e o r ya n a l y s i so f g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t i e s i nt h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，w h i c hw a sa n a l y s e d g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t i e sf r o mp o l i t i c sa n de c o n o m i c s ，w h i c hb a s i s e do nt h er e l a t e d c o n c e p t s ，a n dw a s c l a r i t i e dt h e o r yo f r e s p o n s i b i l i t yf o rs o c i a ls e c u r i t yo ft h eg o v e r n m e n t r e s p o n s i b i l i t y m o r e o v e r , b yu s i n gp u b l i cg o o d st h e o r y , m a r k e tf a i l u r ea n ds o c i a lj u s t i c e t h e o r y , t h e yw e r ea n a l y z e db y r e a s o l l so fg o v e r n m e n tm e d i c a li n s u r a n c el i a b i l i t y t h es e c o n dc h a p t e rw a st h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mo fg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y i np r a c t i c e s a c c o r d i n gt ot h er e s u l t so ft h e o r e t i c a la n a l y s i so fc h i n e s em e d i c a l i n s u r a n c e ，o u rg o v e m m e n tr e s p o n s i b i l i t ys y s t e mo ft h ec u r r e n ts i t u a t i o na n dp r o b l e m s ， a ne m p i r i c a la n a l y s i so ft h eh i s t o r i c a la n a l y s i so fm e d i c a li n s u r a n c em o d e t h et l l i r dc h a p t e rw a st h eg o v e r n m e n to fc h i n e s em e d i c a li n s u r a n c er e s p o n s i b i l i t y i i i f l a wa n dc o n s e q u e n c e s o nt h eb a s i so ft h et h e o r e t i c a la n de m p i r i c a la n a l y s i s ，w h i c h p o i n t e do u tc h i n e s em e d i c a li n s u r a n c es y s t e me x i s tf l a wi nt h el a w s ，r e g u l a t i o n s ，t h e g u a r a n t e es o c i a le q u i t ya n da d m i n i s t r a t i v es u p e r v i s i o n a n dp o i n t e do u ti t sh a r m t h ef o u r t hc h a p t e ro fc h i n e s em e d i c a li n s u r a n c ew a st h ep e r f e c tt h eg o v e r n m e n t r e s p o n s i b i l i t y f o ro u rg o v e r n m e n ti nm e d i c a li n s u r a n c eo fl a c ko fr e s p o n s i b i l i t yf l a w c a u s e ds e r i o u sc o n s e q u e n c e s ，s oi t sp u tf o r w a r dt h r o u g ht h ep e r f e c tl e g a ll a w sa n d r e g u l a t i o n s ，p r o v i d ef i n a n c i a ls u p p o r t ，s t r e n g t h e n t h ea d m i n i s t r a t i v e s u p e r v i s i o n ， f o r m u l a t ea n di m p l e m e n tp o l i c i e sa n dm e a s u r e st og u a r a n t e es o c i a le q u i t yo ft h e g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t yp e r f e c tm e d i c a li n s u r a n c e t h ei n n o v a t i o no ft h i sp a p e r , o n t h eb a c k g r o u n do ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mo fm e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c el i a b i l i t y , t h ec u r r e n tp r o b l e m si na d v a n c ea n dt h ec o n c r e t es o l u t i o nw e r es t u d i e d i nt h e o r y , o u to f t h eg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t yo fm e d i c a lt r e a t m e n ti n s u r a n c e ，t h eg o v e r n m e n tm a y i n s p i r e dn e ws u b j e c to fc h i n e s em e d i c a li n s u r a n c eo fr e s e a r c h ；i nr e a l i t y , b a s e do nt h e m e d i c a li n s u r a n c er e f o r mp r o c e s s ，w h i c hp e r f e c tt h eg o v e r n m e n tr o l eo fp r a c t i c eo ft h e n e wm e d i c a la n a l y s i sa n d h e l p f u l i nt h e o p i n i o no ft h e d e t a i l e dr u l e sf o r t h e i m p l e m e n t a t i o no f t h es p e c i f i cr e s p o n s i b i l i t i e sd e a rr e c o m m e n d a t i o n s k e yw o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c e ；g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y ；m e d i c a ls y s t e mr e f o r m 关于学位论文独立完成和内容创新的声明 本人向河南大学提出硕士学住中请。本人郑重声明：所呈交的学位论文是 本人在导师的指导下独立完成的，对所研究的课题有新的见解。据我所知，除 文中特别加瞍说明、标注和致谢的地方外，论文中不包括其他人已经发表或撰 写过的研究成果，也不包括其他人为获得任何教育、科研机构的学位或证书而 使用过的材料。与我一同工作的同事对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示了谢意。 9d 学位申请人( 学位论文作者) 签名：_ 经盈也 2 b 辟一阳尹日 关于学位论文著作权使用授权书 本人经河南大学审核批准授予硕士学住。作为学位论文的作者，本人完全 了解并同意河南大学有关保留、使用学位论文的要求，即河南大学有权向国家 图书馆、科研信息机构、数据收集机构和本校图书馆等提供学住论文( 纸质文 本和电子文本) 以供公众检索、查阅。本人授权河南大学出于宣扬、展览学校 学术发展和进行学术交流等目的，可以采取影印、缩印、扫描和拷贝等复制手 段保存、汇编学住论文( 纸质文本和电子文本) 。 ( 涉及保密内容的学住论文在解密后适用本授权书) 欤彳东 学位获得者( 学住论文作者) 签名：，毖瓷匕 2 0 学位论文指导教师签名： 2 0 ( 一) 选题的背景及意义 引言 疾病一直是威胁人类的健康。疾病风险的不确定性使得医疗保险成为人类生 活的必要。医疗保险是医疗保障的重要组成部分，它的建设情况也直接决定着社 会保障能力。明确医疗保险的政府主体责任，是维护医疗保险公平性，弥补医疗 保险市场缺陷的需要。 改革开放以来，随着我国社会主义市场经济的确立和完善，我国的医疗保险 制度通过改革和实践，逐步形成了城镇职工基本医疗保险、城市居民基本医疗保 险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系。分别覆盖城 镇就业人口，城镇非就业人口，农村人口和城乡困难人群。成为社会稳定和推动 全面建设小康社会的有力保障。但是在医疗保险制度的实际运行中还出现了个人 账户“空帐“，挤占挪用医疗保险金，医药市场秩序紊乱、医疗费增长速度过快、 老百姓看病难看病贵、因病致贫和因病返贫等现象。上述问题对尚在完善过程中 的医疗保险制度产生了非常不利的影响。对此学界有人主张我国的医疗保障制度 改革应当要求政府的全面介入和直接管理。其实由此透视出一个深层次问题：政 府在医疗保险改革中究竟应当担负什么样的责任? 对政府在医疗保险中的责任问 题，学界有不同的说法，研究亟待进一步深入。2 0 0 9 年4 月3 日国务院发布了中 共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，意见明确要求：“加快推进 基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3 年内城镇职工基 本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保( 合) 率均达到9 0 5 以上。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。但指导意见的具体实施 细节还未出台。 在此背景下研究医疗保险中的政府责任及当前医疗保险制度推进中存在的问 题，具有重要的意义。理论上，梳理出医疗保险中政府责任的理论源流，或许能 够启发对我国医疗保险新课题的研究；现实上，通过对我国医疗保险改革过程中 政府责任和相关国家在医疗保险制度完善中政府角色定位的实践分析，有助于找 出我国医疗保险制度建设及实行中的责任定位，更近一点，有助于对意见具 体实施细则的政府责任的提出明确的建议。 ( - - ) 文献综述 对医疗保险中政府责任的研究，我国学者从不同角度展开了分析，但总体上 说，对医疗保险中政府应当承担责任是普遍认同的。综合现有文献，研究主要围 绕以下几个问题展开讨论： 1 关于政府介入医疗保险必要性的研究 邓大松( 2 0 0 1 ) 从公共政策学角度出发，分析目前中国政府的职能定位和介入 程度，他认为政府的首要目标是确保基础性的社会保障，政府的重要任务是建立 比较健全完整的社会保障体系，在社会保障领域内，“小政府，大市场”要依据不 同的社会保险项目而定，而不是一概而论之。秦晖( 2 0 0 6 ) 从公共服务的角度出发 分析了我国社会保障中政府的责权问题，他认为在中国公共服务改革中，权责对 应的问题没有解决，在我国改革的“放权让利模式下，往往出现放弃责任、约 束权力难的现象，甚至在后来的权力部门“创收”中，发展成一面放弃公共服务 责任，一面却利用权力“与民争利”。于是，许多应当摆脱的体制束缚迟迟不能摆 脱，而旧体制下本来水平就不算高的公共服务与保障功能，却很快趋于瓦解。加 上市场环境中部门权力容易滋长“经济人 心理，本身逐渐成为自我服务的利益 集团，在不受制约的条件下，“弃责争利更一发不可收拾。因此，“在中国目前 的医疗保障改革中，政府应该强化责任，而非扩张政府权力”。张茂松( 2 0 0 7 ) 认为， 医疗卫生市场的失灵、医疗保健服务的公共产品性质、疾病风险的不确定性和保 险市场的失灵等决定了政府必须干预医疗保障。顾听( 2 0 0 6 ) 认为医疗保障不属于 公共产品，明显具有私人产品的性质，但具有公益性，他从医疗保障的公益性质 方面阐述了政府介入医疗保障的理论依据。 2 关于医疗保险中政府责任内容以及缺失现状的研究 丁长海( 2 0 0 7 ) 认为政府在我国医疗保障中承担制定医疗保障制度与规章、健 2 全医疗保障安全网、加强社区建设搞好基层医疗保障、保护弱势群体和加强疾病 预防控制等四项责任。欧阳丽( 2 0 0 7 ) 认为医疗保险中政府应承担宏观调控责任、 制度设计和规范责任、提供财政责任和完善法律责任，指出我国医疗保险中的政 府责任存在着：过分行政主导、责任主体界限模糊、责任履行上越位与缺位并存、 责任种类上重直接投入而轻间接导入。高伟凯、刑伟( 2 0 0 7 ) 认为，在基本医疗保 障中政府职能的不和谐因素主要表现在三方面：政府责任缺位与越位并存；不同 政府机构在基本医疗保障领域中出现职能交叉，呈现出多头管理的混乱局面；中 央政府和地方政府在财权和事权上存在不一致，分税制改革时没有对中央政府和 地方政府的社会保障财权和事权进行明确界定。 3 关于完善医疗保险中政府责任的对策研究 郑功成( 2 0 0 5 ) 认为，政府应该在不同的医疗卫生系统扮演不同的角色，在基 本医疗保障方面是由政府主导的，财政方面为主要责任，但在补充医疗方面，政 府应该承担引导性责任。何岚( 2 0 0 5 ) 也认为，要源于对“效率和“公平”的两个 目标的不同价值取向，当前，迫于公平性问题对医疗保障的迫切要求，政府主导 不可避免，医疗体制改革应分为市场主导的改革阶段和政府主导的改革阶段。欧 阳丽( 2 0 0 7 ) 认为应通过明确责任主体、明确政府责任与市场作用、明确政府在 基本医疗保险改革和医药卫生体制改革关系中的责任来完善责任划分，应通过完 善政府在多层次医疗保险制度建设中的作用、政府在医疗保险基金中的财政责任、 政府在医疗卫生体制改革中的责任、政府在社区卫生服务中的责任、政府在医疗 保险中的法律责任、完善政府在医疗保险中的政策责任来纠正政府的责任履行， 应通过加强政府职能建设、加强监管来提高医务人员素质建设与服务意识加强政 府对市场机制的引导责任、加强政府对弱势群体的引导责任来完善政府责任内容。 ( 三) 论文的研究方法 本文运用理论和实证相结合的方法，从历史变迁和制度分析的角度出发，综合 运用政治学、经济学、公共管理学等多学科的知识对医疗保险政府责任中的进行 了全面的分析。 3 实证分析法：通过对当前我国医疗保险制度的实证分析，指出医疗保险制度存 在的问题并分析问题产生的原因，提出相应地改革措施。 历史分析法：通过对以前的医疗保险制度演变的论述，分析中国历史上医疗保 险制度的优点和不足，以给当前的中国医疗保险制度改革提供借鉴。 比较分析法：和中国相比较，国外发达的国家的医疗保险制度相当成熟，研究 国外的医疗保险制度并与之比较可以为中国当前的医疗保险制度提供借鉴。 ( 四) 本文的内容与创新 论文除导论外分为四个部分，导论部分主要介绍了本文的选题背景、研究的 理论和现实意义，对医疗保险中的政府责任的研究现状进行综述，指出论文的研 究方法和创新之处。第一部分是医疗保险制度中政府责任的理论分析。在对本文 相关概念界定的基础上从政治学经济学的角度对政府承担社会保障责任的进行梳 理，明晰了社会保障中政府责任的理论。其次，运用公共产品理论、市场失灵和 社会公平等理论对政府承担医疗保险责任的理由进行了分析。 第二部分是医疗保险制度中政府责任的实践分析。按照上述理论分析的结果， 我们对中国医疗保险制度中政府责任的现状、问题进行了实证分析，对相关国家 的医疗保险模式进行历史分析。 第三部分是我国医疗保险中的政府责任缺失及其后果。在理论和实证分析的 基础上，指出，我国医疗保险制度中存在着：健全法律法规的责任缺失；保障社 会公平的责任缺失；行政监管的责任缺失。并指出其危害。 第四部分是完善我国医疗保险中的政府责任。针对我国政府在医疗保险中责 任缺失的严峻现实及责任缺失造成的严重后果，提出要通过健全法律法规、提供 财政支持、加强行政监管、制定和实施保障社会公平性的政策措施完善医疗保险 中的政府责任。 本论文的创新在于，以新医改方案意见出台为背景对医疗保险中的政府责任、 当前医疗保险制度推进中存在的问题、具体的解决方法进行研究。理论上，梳理 4 出医疗保险中政府责任的理论源流，或许能够启发对我国医疗保险新课题的研究； 现实上，通过对我国医疗保险改革过程中政府责任和相关国家在医疗保险制度完 善中政府角色定位的实践分析，有助于对新医改意见具体实施细则的政府责 任提出明确的建议。 一、医疗保险制度中政府责任的理论分析 ( 一) 相关概念及其内涵 1 公共物品的内涵 在社会生活中，人们需要各式各样的商品和服务，根据需要主体和供给渠道 的不同，大致可以分为两大类：公共物品和私人物品。由市场供给用来满足个别 人需要的商品和服务称之为私人物品，由国家机关和政府部门或者说是公共部门 提供的用来满足社会公共需要的商品和服务称之为公共物品。有关公共物品的经 典论述来自保罗萨缪尔森，他在公共支出的纯理论中首次将公共物品纳入 古典理论体系之中，从而有了古典的“私人物品 和萨缪尔森的“公共物品，的 划分。他指出公共物品是“每个人对这种物品的消费，并不能减少任何人对该物 品的消费 。公共物品具有非排他性和非竞争性。非排他性是指一些人享用公共物 品带来的利益不能排除其他一些人同时从公共物品中获得利益，例如，每个公民 都可以无差别地获得国防提供的安全保障。非竞争性是指使用某种物品的消费者 的增加不会影响其他消费者对该物品的消费，或者说，新增消费者使用该物品的 边际成本为零。此外，外部效应和效用的不可分割性也是公共物品的重要特征。 但是，公共物品和私人物品是社会产品中典型的两大类，仍有些物品兼具公共物 品和私人物品的特征，因而称之为混合物品或准公共物品。1 9 6 5 年，詹姆斯布 坎南在其开创性的论文俱乐部的经济理论中指出纯粹的私人物品与纯粹的公 共物品( 如国防和水坝) 都不存在拥挤现象，拥挤是在有限的消费容量和无限的消 。p a s a m u l s o n ( 1 9 5 4 ) ：“t h e p u r e t h e o r yo f p u b l i ce x p o n d i t u r e ”，r e v i e wo f e c o n o m i ca n ds t a t i s t i e 3 6 5 费规模之问的冲突。布坎南指出：“有趣的是这样的物品和服务，它们的消费包含 着某些公共性，在这里，适度的分享团体多于一个人或一家人，但小于一个无 限的数目，公共的范围是有限的 。这种介于纯粹私人物品和纯粹公共物品( 事实 上就是萨缪尔森定义的公共物品) 之间的产品和服务就是“俱乐部物品 ，我们把 他称之为准公共物品。准公共物品与纯粹公共物品存在一致性又有自身的特殊性。 在俱乐部成员中，准公共物品具有纯粹公共物品的非排他性与非竞争性，而在俱 乐部成员之外，俱乐部物品具有排他性。例如通过某桥时，如果大桥收过桥费， 那么，只有交纳过桥费的人才可以通过大桥，没有交纳过桥费就没有过桥权，无 法享受大桥的服务。 我们再来看看公共物品的供给与生产方式。在制度激励与可持续发展一 书中，埃莉诺奥斯特罗姆对公共物品提供与生产的差异进行了分析，按照她的 观点，在公共领域，政府可以是公共物品的提供者，但并不一定非是公共物品的 生产者不可。 当政府提供公共物品时，它有权决定公共物品的生产方式，即垄断 还是竞争。政府可以自己进行生产或指定企业进行垄断性的生产，也可通过招标 或订立合同等带有竞争性质的方式进行生产。 2 医疗保险概念及内涵 医疗保险属于准公共物品的范围。医疗保险首先是在西方国家的工业化过程 中产生的，1 8 8 3 年，德国俾斯麦政府颁布了疾病保险法，首次以立法形式建立 医疗保险制度。在此之前，人们主要以一个行业或地区组成的各种基金会、互助 组织等民间保险形式，通过职工个人共同集资来偿付医疗费用，国家既无立法规 范，政府也不参与其中。疾病保险法规定，从事经济活动的雇佣劳动者必须参 加医疗保险，医疗保险费由雇主、雇员共同承担，雇员发生疾病时接受免费治疗， 这标志着医疗保险作为一种强制性社会保障制度得到确立。随后，这项政策迅速 向其他地区扩展，奥地利、挪威、英、法、荷兰、比利时等欧洲国家相继立法建 j m b u c h a n a n ( 1 9 6 5 ) ：“a ne e o n o m i e t h o oo f c l u b s ”，e e o n o m i e s 3 2 口埃莉诺奥斯特罗姆制度激励与可持续发展【m 】上海；上海三联书店2 0 0 6 6 立医疗保险制度。在亚洲，日本于1 9 2 2 年颁布了健康保险法，开始建立医疗 保险制度。第二次世界大战以后，一些发展中国家也开始探索自己的医疗保险制 度，如中国的职工医疗保险、农村合作医疗制度的建立与发展等。 医疗保险在实施形式上分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险由 政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定 比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊、疗费、药费、住院费、护理费等 直接费用进行经济补偿的制度，是社会保险的重要组成部分。而商业医疗保险则 是保险公司开办，为补偿被保险人因伤病发生的医疗费用和收入损失的一类保险 业务，投保人自愿缴纳保险费，缴费越多，保障越充分，这种方式能够满足人们 多层次的医疗保障需求。由于疾病风险的特殊性，世界各国在建立自己的医疗保 险制度时，大多数国家把医疗保险主要纳入社会保险的范围，属于社会保险的 个分支。仅有一小部分医疗保险，作为补充医疗保险，由商业保险经营。本文旨 在论述我国的医疗保险制度建设中政府责任问题，由于我国的医疗保险体系主是 以社会保险为主，商业医疗保险起补充作用。本文的医疗保险就是指社会医疗保 险。 与其他社会保险相比，医疗保险具有社会保险制度所具有的共同特征，但由 于疾病风险和医疗服务需求的特殊性，又使它表现出自身固有的一些特性。主要 包括以下几个方面：( 1 ) 公平性。在保障范围上，医疗保险通常不会对受保障对 象的性别、职业、民族、地位等方面的身份限制，它保障的是全体国民的医疗权 益；在保障待遇上，我们对医疗保障的标准进行了规定，享受同等条件和水平的 医疗服务所获得的补偿是相同的。( 2 ) 共同负担，互助共济。医疗保险是一种医 疗费用补偿机制，主要通过国家、用人单位、个人共同缴费来筹资。医疗服务按 需( 治疗所需) 满足，费用补偿待遇不是取决于其缴费多寡，而是取决于病情、 疾病发生的频率以及实际需要。( 3 ) 法制规范性。首先，法律的强制规范为社会 医疗保险的运行提供了必须遵守的行为准则；其次，政府只能根据法律的规范与 授权并在法律允许的范围内对医疗保险制度的运行进行干预。( 4 ) 刚性发展。随 7 着社会成员福利需求的提高，国家通过立法建立起来的医疗保险体系将会不断地 走向完备，很难再行取消。同时，医疗保险的范围与水平也是刚性发展的，覆盖 范围会持续扩大直至全体国民，待遇水平不会下降而是不断提高。( 5 ) 复杂性。 医疗保险涉及到政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医药机构和患者个 人等多方之间复杂的权利义务关系，要处理好这样复杂的关系，必然需要兼顾各 方主体的权益并对各利益主体形成一种制衡机制。回 另外，需要特别指出的是医疗保险仅为医疗保障的一种形式，不能把医疗保 障制度同医疗保险制度混为一谈。从医疗卫生事业和社会保障的角度来看，保证 公民获得必要的医疗服务保障制度，称作医疗保障制度。它包括个人卫生保健、 个体医疗储蓄、疾病预防预警制度、突发性公共卫生事件应急系统、公共卫生保 健计划、社会医疗互济、医疗救助以及医疗保险等各种对付疾病风险的风险管理 手段。 3 政府责任分析 社会保险制度的建立和发展是一种政府行为。从世界范围来看，政府都在推 进社会保险制度的实践中发挥着各种作用。英国工业革命时期诞生的济贫法 被认为是社会保险法规的鼻祖。经过多年的发展和完善，社会保险制度已经形成 一个相对独立、完整、成熟的体系，成为市场经济体系中一个重要支柱。目前全 世界有1 6 0 多个国家和地区相继建立了各种形式的社会保险制度。目前。社会保险 已成为政府解决劳动者和社会成员社会风险的一种有效的政府机制，具有保险公 民基本生活、维护社会稳定、促进经济发展、保持社会公平、增进国民福利等重 要功能，起着“安全网、“减压阀 和“稳定器”的作用。 责任有两种含义，一是指职责，二是指承担什么后果。本文谈的是医疗保险 中的政府责任，是指政府在医疗保险制度建立及其运行中需要承担的职责。而政 府的职责来自于政府在整个政治经济文化社会中所扮演的角色，充当什么角色， 郑功成主编：社会保障学北京。中国劳动社会保障出报社2 0 0 5 年版第3 1 4 页 8 就承担什么责任。界定医疗保险中的政府责任，需要结合本国的道德文化传统、 历史背景、医疗保险制度以及政府所具有的能力等因素。 具体说来，本文将医疗保险中的“政府责任一具体界定为保障公平责任、财 政支持责任、行政监管责任和健全法律规范责任四个方面。该四个方面责任有机 统一、缺一不可。 ( - - ) 医疗保险中政府责任理论基础 在分析社会医疗保险中政府责任之前，首先应该对社会保障中的政府责任的 理论源流进行梳理，以弄清政府在社会保障中的责任理念的转变。社会保障中的 政府责任问题，受到各个学科的广泛关注。对政府和社会保障的责任的理论从政 治学、经济学和法学角度进行梳理和挖掘，有利用下文对我国政府在医疗保险事 业中的责任问题分析做好铺垫。 社会保障中的政府责任根源于近代以来国家责任的转变。近代国家形态的基 本理念即国家权力来源于公民的权利。每个公民将自己的一部分权利让渡给国家 以组成国家权力，来保护公民的安全，而国家不干涉公民的个人自由权。这种国 家形态被成为“夜袭国家”而与此对应的政府形式是“有限政府 ，政府被限定在 几个特定的领域( 如国防、税收等) 内发挥作用。但随着工业化，资本财富越来 越集中于少数人手中，这就要国家保障弱势群体的“生存权”，达到社会的公正， 此种国家被称为“社会国家。与之对应的是政府形式是“责任政府，要求政府 通过应用广泛的权力去干预社会，为人民提供最基本的服务。制度化的社会保障 制度就是在这一背景下产生，1 9 世纪8 0 年代德国颁布的一系列社会保险法令即是 其标志。由此，以保护公民基本生存权的保障责任深入人心，各国也纷纷效仿， 展开努力，逐步朝向“福利国家 迈进。 医疗保障是现代社会的公民基本权利之一。它是人类在社会化大生产和市场 经济条件下维持生存发展和人格尊严的必然要求，体现了社会正义，促进了社会 发展，也得到了法律的确认。医疗保障权是指公民因疾病或其他自然事件及突发 9 事件造成身体与健康损害时获得医疗服务或对其发生的医疗费用损失和其他损失 获得经济补偿或救济的权利。与发展相对应，社会保障政策和项目是工业文明发 展中社会所有成员共同面临的问题，而不仅仅是对贫困者、残疾人、病患者或那 些面临特殊困难的人需求的问题。满足这些需求的公共制度或项目安排，应把享 受社会保障作为与政治权利等同的社会权利。所以，社会保障包括医疗保障在其 发展过程中发生了质的变化，从而演变成为人权与公民权利。 可以看出，从西方政治思想历史变迁过程中，医疗保险作为基本的人权保障 之一，随着国家基本理念的转变而不断转变，政府在保障公民健康权的过程中， 医疗保险制度的建立和完善，离不开政府职能的充分发挥和责任履行到位。那么 从经济学视角来分析。政府医疗保险中的承担责任也有着充分的理论依据。 1 公共产品理论 医疗保险属社会公共服务，具有很强的公益性、社会性。公共服务主要包括 社会就业、社会保障、教育、卫生医疗、文化体育等直接关系到人的生存和发展 的服务。公共物品是“将该商品的效用扩展于他人的成本为零，因而也无法排除 他人共享。”公共物品具有非竞争性与非排他性，很难由私人提供，要由政府来 提供的。有点著作中提到“价值性产品”一词，他们都是社会所需要的产品，如 前面提到的教育和医疗保障，即使他们因具有排他性而被视为私人商品，市场也 不能以最令人满意的方式为社会提供。圆休斯认为大部分国家由公共部门和私营部 门共同提供这些价值产品，但对于公共部门和私营部门在这方面的作用中孰轻孰 重则缺乏政府明确的界定。 作为社会保障体系的重要组成部分，医疗保险承担着通过缓解和消除因收入 差距对健康形成的不良影响是政府医疗卫生政策的目标。卫生保健是人人应有的 权利，而不是基于经济基础的特权。作为社会保险的组成部分，医疗保险同样是 政府减少贫困，保障公平的收入调节器。因而医疗保障具有明显的社会资源再分 。 美 保罗萨缪尔森一威廉诺德豪斯经济学华夏出版社一1 9 9 9 2 9 9 3 ，2 。欧文休斯公共管理导论北京：中国人民大学出版社2 0 0 1 年版1 5 1 页 l o 配的特性。医疗保险是政府调节收入分配的重要工具和手段，全国大约有不少农 民面临因生病而倾家荡产的危险，全国农村目前因病返贫、因病致贫的农户占农 村贫困户的比例已达到3 5 左右，城市中的弱势群体由于没有医疗救助制度，应住 院未住院、应治疗未治疗等问题引发了许多矛盾。保障公民的基本医疗卫生权利 是政府的责任，当一个社会还不能把所有的医疗卫生保健等一揽子问题统筹解决 的时候，它需要一条社会保障的底线即社会医疗救助制度，以解决弱势群体及贫 困人口在医疗方面遇到的困难。通过在医疗保险中制定医疗保险基金筹集办法， 医疗保险覆盖范围、医疗补助对象和数额等措施实现收入从富人向穷人的转移。 特别是对穷人的医疗补助，可以提高穷人的福利水平，避免因为贫穷而不能享受 医疗服务及因病致贫、贫者愈贫的现象产生，保障社会公平。因此，只有政府切 实地承担医疗保险责任，公平分配医疗资源，医疗保障向弱势群体倾斜，才能减 少贫困。 罗尔斯在正义论里，基于公共利益的不可分性和公共性，得出的推论是： 市场在公共利益的场合完全失去了作用。必须通过政治过程而不是市场过程来安 排公共利益的提供，公共利益的数量及其财政需求都需要根据立法来确定。国家 必须负责管理并从财政上支持公共利益，即必须强制实行某些有约束性的规则， 只要这种强制根源于集体协议，那么就是正义的。 2 信息不对称理论 经济学的理论研究证明：市场机制是社会资源配置中最为有效的机制。它像 一只“看不见的手 协调着众多微观经济活动主体的个别利益与社会发展运行的 整体目标，并使其在价值规律的作用下，把资源配置到效益最好的环节中去。但 这只“看不见的手 并非万能的，其本身并不足以实现所有的经济职能。在医疗 保险市场同样存在着缺陷，主要表现在：一是信息不完全。保险双方的信息不对 称使得“逆向选择 成为可能。消费者可能会根据疾病情况，疾病大的去购买保 险，疾病小的或没有疾病的就不去参保。二是道德风险。社会医疗保险中的道德 风险涉及医疗服务提供方和医疗服务需求方两大主体，其表现涉及三个方面：一 是医疗服务提供方的道德风险是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位、 出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。二是医 疗服务需求方的道德风险是指医疗服务的需求方( 简称患方) 利用信息优势所采取 的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。三是在存在第三方付费的情况 下，由于双方都有利可图，两者往往进行“勾结 ，共同牺牲第三方的利益。四是 疾病风险的不确定性。由于疾病风险的不确定性，使得一些人尤其是身体健康的 人心存侥幸。在私人市场上，人们化解风险的方法是购买商业保险，保险市场存 在着道德风险和信息不对称的情况，即被保险者往往对自己身体状况的信息要远 远地超过保险公司所掌握的情况，因此愿意加入保险的往往是那些身体状况欠佳 的人群，这就给保险公司确定保险费率带来了两难的选择。无论是对那些心存侥 幸的人，还是针对保险市场的缺陷，最有效的方法是建立以政府主导的强制性的 社会医疗保险。“市场失灵的存在是政府行为得以合理化的理由之一。” 3 疾病风险的不确定性 疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷也是政府干预医疗保险的重要原因之 一。由于疾病风险的不确定性，使得一些人尤其是身体健康的心存侥幸。在私人 市场上，人们化解风险的方法是购买保险，保险市场上存在着道德风险和信息不 对称的情况，即被保险者往往对自己的身体状况的信息要远远的超过保险公司的 所掌握的情况，因此，愿意加入保险的往往是那些身体状况欠佳的人群，这就给 保险公司确定保险费带来了两难的选择。无论是对那些心存侥幸的人，还是针对 保险市场的缺陷，建立以政府为主导的强制性医疗保险制度是最有效的方法。 二、医疗保险制度中政府责任的实践分析 1 2 ( 一) 我国政府医疗保险事业的发展历程 1 政府起主导作用时期的医疗保险事业( 1 9 4 9 年一1 9 7 8 年) 改革开放前，与计划经济相对应，政府在中国医疗保险事业的发展中始终起 主导作用，将有限的医疗资源进行合理有效的配置。实行免费的公费医疗和劳保 制度。其中，公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。公费医疗在老革命根据地已有先例。现行的公费医疗始于 1 9 5 2 年政务院发布的关于全国人民政府、党派、团体、及所属事业单位的国家 工作人员实行公费医疗预防的指示，规定对全国各级政府、党派、工青妇等团体， 以及文化教育、卫生、经济建设事业单位的国家工作人员和革命残疾军人实行公 费医疗制度。劳保医疗是根据1 9 5 1 年政务院发布的劳动保险条例确定的。两 种医疗保险制度的保险项目与受益标准基本相同，均属于免费医疗保险。其主要 区别在于供款的机制不同，公费医疗经费由财政部门按国家预算有关规定拨款， 劳保医疗则是由企业按工资总额的1 4 提取，列入成本。据资料记载，截止1 9 5 6 年底，全国享受公费医疗人数达7 4 0 万人；实行劳动保险合同的职工达1 6 0 0 万人， 加上签订集体劳动保险的职工，共计2 3 0 0 万人，占当年全国职工总数的9 4 以上。 免费的公费医疗和劳保制度基本上覆盖了所有劳动者。此时，农村建立了合作医 疗制度。合作医疗是我国农村卫生工作的基本制度之一。它“是在各级政府支持 下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村人群提供基本医疗卫生保健服 务的医疗保健制度。 其鼎盛时期，覆盖了9 0 左右的农村人口。总的说来，与计 划经济体制相适应，政府在公费医疗、劳动保