休克新进展.ppt

01,休克的概念,02,休克的发病机制,03,休克的治疗,04,分级理念,休克怎么看,1,低血压,2,低灌注,皮肤：湿冷、发绀、血管收缩肾脏：少尿（1.5mmol/l清除率下降,休克时临床常见的循环衰竭，并可导致细胞氧利用异常。在重症医学中，休克非常常见，ICU中的1/3患者存在休克。休克可从临床、血流动力学以及生化检查指标进行诊断。其本质是有效循环血量不足和组织缺氧,休克的概念,皮肤：湿冷、发绀、血管收缩肾脏：少尿（0.5ml/kg.h）意识改变,轻度下降SBP90mmhgMAP70mmhg,血液动力学分类,分布性因素（血管张力异常如感染、过敏、麻醉等）,心脏因素（心脏血管、肌肉、瓣膜、传导等）,梗阻性因素（心内心外梗阻）,低血容量（内源性或外源性丢失）,。,传统病因分类和血液动力学分类相结合，有利于休克概念的理解和本质的把握（休克未必是单独的一种）,休克的机制,感染性休克：62%,心源性休克：16%,低血容量休克：16%,梗阻性休克：4%,其他：2%,一项纳入超1600例随机应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素休克患者的研究发现,各种休克的比例,休克的鉴别诊断,休克的治疗原则,早期合适的血流动力学支持有助于改善休克患者的器官功能障碍或衰竭。在查找休克病因的过程中，就应开始进行复苏治疗。一旦原因确定，休克病因必须及时纠正（如控制出血、冠脉综合征经皮介入治疗，大面积肺栓塞溶栓或取栓，感染性休克应用抗生素及控制感染源）。除非病情迅速逆转，其他情况下都应放置动脉导管用于监测血压和采血标本，放置中心静脉置管用于输注液体和血管活性药物，指导液体治疗策略。休克的初始治疗应该是问题导向的，尽管具体的治疗措施有所差异，无论何种病因的休克治疗目标都是一致的。,通气,V,输液,I,泵,P,V即通气（保证氧供），I为输液（液体复苏），P为泵（应用血管活性药物）。,简明VIP原则,通气支持,尽早氧疗：休克患者中尽早进行氧疗，以增加氧输送，预防肺动脉高压。由于外周血管收缩，脉搏指示氧饱和度监测常不可信，因此需要进行血气监测更准确的评价氧需。面罩缺陷：面罩进行无创机械通气时，常由于技术缺陷，导致休克治疗过程中，患者迅速出现呼吸心跳骤停，尤其氧和难以纠正时；有创指征：患者出现严重呼吸困难，低氧，持续存在或进行性加重的酸中毒（pH3mmol/l的休克患者中，以乳酸水平2小时降低20%作为目标，能够使患者住院病死率下降。,毛细血管密度降低、灌注血管比例下降及血流异质性增加等持续存在提示预后不佳。,血压,复苏的初始目标不仅是恢复血压，还应改善细胞氧代谢，而纠正低血压则是实现该目标的先决条件。维持平均动脉压65-70mmHg可作为初始的复苏目标，但须根据组织灌注情况进行调整。组织灌注情况可以通过精神状态、皮肤情况、尿量进行评估。尤其对少尿患者，除非已存在急性肾功能衰竭，均应常规评价血压增高与尿量之间的关系。在急性出血且无神经系统问题的患者，可接受低于65-70mmHg的平均动脉压直至出血控制，以减少出血及其相关的凝血功能异常,心输出量与氧供,休克表现为氧供需失衡，因此维持合适的组织氧供是治疗的根本，但增加氧供的措施均存在缺陷。在纠正低氧及贫血后，心输出量是决定氧供的关键，但理想的心输出量难以定义。监测心输出量在液体负荷试验等干预时的变化趋势比测定心输出量绝对值更重要。不建议预先设定目标心输出量，因为在不同患者、同一患者不同时间对心输出量的需求也不同。测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）有助于评价氧供需平衡，也有助于评价心输出量是否合适。SvO2一般在低血容量或贫血时降低，而在部分分布性休克时先正常后增高。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）通过中心静脉的导管采血，测定上腔静脉血氧饱和度，仅反应上半部分躯体静脉血氧饱和度。正常情况下，ScvO2比SvO2略低；但在重症患者中，ScvO2常比SvO2高。Ri以初始6小时ScvO270%作为治疗目标，可以明显降低病死率。该结论目前也有三项多中心研究在进一步评价。,血乳酸及乳酸清除率,血乳酸水平增高提示细胞功能异常。低血流状态时，高乳酸血症的主要机制为组织缺氧，无氧代谢增加。在分布性休克时，高乳酸血症的机制更复杂，可能包括糖酵解增加、丙酮酸脱氢酶活性受抑制。在任何情况下，由于肝功能受损导致乳酸清除下降亦可能与高乳酸血症相关。连续乳酸测定在休克治疗中的价值被认识已有30年的历史。尽管乳酸水平变化比血压、心输出量变化慢，但通过有效治疗，血乳酸水平应在数小时内下降。Jansen等研究发现，在乳酸3mmol/l的休克患者中，以乳酸水平2小时降低20%作为目标，能够使患者住院病死率下降。,微循环,随着正交偏振光谱（OPS）成像及旁流暗视野（SDF）成像等手持设备相关技术的发展，使直接观察微循环并评价治疗措施对微循环的影响成为可能，观察部位常选择易于接触的表面，如舌下区域。在各种类型的休克中，均可发现各种微循环的改变，如毛细血管密度降低、灌注血管比例下降及血流异质性增加等（Fig.2），且微循环改变持续存在提示预后不佳。近红外光谱法采用近红外光测定组织氧合血红蛋白及脱氧血红蛋白的比例，评价组织氧饱和度。分析组织氧饱和度在短暂缺血过程中的变化，可以定量评价微循环障碍，且微循环障碍同样发现与预后不佳相关。,休克的分期治疗,2.增加氧供,I.抢救生命,3.防治MODS,4.药物撤离,休克的治疗包括四个时期，应根据不同的时期确定不同的治疗目标及监测,休克分期,在第一期（slavage），治疗目标为维持最基本的血压与心输出量，以抢救生命。同时必须进行最基本监测，在大部分患者中，有创监测可暂局限在动脉及中心静脉置管。挽救生命的治疗措施（如创伤的外科处理、心包引流、急性心梗的冠脉血管再通、全身性感染的抗生素治疗等）用于治疗原发性疾病。第二期（optimization）的治疗目标为增加细胞氧供。在维持血流动力学过程中存在一个狭小的治疗窗，也是临床治疗的挑战。恰当的复苏治疗能够减轻炎症、纠正线粒体功能异常及天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶激活。测定SvO2及乳酸水平有助于指导治疗，同时应考虑监测心输出量。第