柴胡桂枝干姜汤综合运用.doc

柴胡桂枝干姜汤综合运用 柴胡桂枝干姜汤方证，在伤寒论六经辨证中有着特殊地位，它属于六经病中那一经的方证？历来注家莫衷一是，有的认为该方主少阳表里未解(医宗金鉴)；有的认为主少阳病兼水饮内结的证治(伤寒学)，仍属少阳病方证；有的认为属厥阴合于少阳(伤寒论集注)。要明了这一问题，宜从四个方面解析。一、从方药组成解：柴胡桂枝干姜汤的组成为：柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)三两，甘草(炙)二两。本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。医宗金鉴认为：少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之。柯韵伯认为：此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也。认为本方是由小柴胡汤变化而来，诸家看法是一致的。医宗金鉴提出是柴胡、桂枝合剂，提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。二、从病位解小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，由以上各家对其方解可知，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同，如刘渡舟伤寒临证指要记有：当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。张路玉指出：小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著伤寒约言录中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚，伤寒论第147条：伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。金匮要略疟病附方(三)：柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。有关仲景对本条的论述，仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是但寒不热及往来寒热、心烦者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同，相类者，病位相同，皆用于半表半里证，不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。三、从六经提纲解经方家认为：六经来自八纲，即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？厥阴病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其主要病机特点是：半表半里虚寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能取效。四、从临床治验解例1李某，女，88岁。2002年10月6日初诊。3年来阵发性心房纤颤，曾长期住院治疗未能控制。时心前区发紧，或胸闷、心悸，手足凉，口干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双侧反关，时结。多次心电图显示：V3、V5 S-T下降，T波低平。证属厥阴病上热下寒，并血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证：柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生牡蛎15g，生龙骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，白芍10g，泽泻15g，苍术15g，茯苓12g。服药7剂，自感头晕、乏力、心悸好转，心房纤颤发作减少，继续加减服用2月，未再发心房纤颤，随访2年稳定。例2王某，1955年8月19日初诊。病6日，服西药未效，刻下往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，上腹揉按有水声，小便不利，舌淡红，苔白滑、脉弦细。证属少阳经病，兼水饮内停之证，宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：柴胡9g，黄芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陈皮6g，泽泻6g，粉甘草3g。服2剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。(孟永利伤寒论现代研究与临床应用，学苑出版社，1998)。例3女，23岁。初诊：1961年1月20日。停经5月，多白带，无妊娠现象。近7日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，即来月经，色鲜红，气腥量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黄芩10g，炙甘草6g，牡蛎12g，干地黄10g，赤芍10g，川芎3g，当归10g。服药1剂，口苦、腰酸痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等症均除，经仍未净，继续服2剂，经净带止而愈。(李培生等高等中医院校教学参考丛书伤寒论，人民卫生出版社，1987) 。此3例治验出自不同医家，却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急慢性病。3例共同特点，皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以内经释伤寒论的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。当知伤寒论的六经不是内经的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。例2作者认为证属少阳经病，兼水饮内停之证，即所谓少阳病兼水饮内结，也即上有寒热，下有寒饮之证，实即半表半里阴证。小柴胡汤是治半表半里阳证，与柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同，这即是陈慎吾先生所指的阴证机转，张路玉所称的从阳，也即由半表半里阳证转为半表半里阴证，六经所属当为厥阴病。这里对比一下乌梅丸的方证更可明了。后世历来对厥阴病概念不清，治疗厥阴病的方药则更含糊，但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方，看法是一致的，其方药组成特点是寒热并见，其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见，其主要适应证也是寒热错杂，两方的方义和适应证是相类的，故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。总之，从方药组成看，柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证；从病位分析，本方属半表半里阴证；从六经提纲看、从临床治验看，本方证皆属厥阴病范畴，因此，柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。既往人们可据条文所述症状运用本方，且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病，当辨明本方所属厥阴后，则进一步明了其方义，将更能广泛地、准确地运用于临床，同时可进一步解析厥阴病的其他方证，更能进一步清楚厥阴病的实质。刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用 刘渡舟教授（19172001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。 柴胡桂枝干姜汤见于伤寒论第147条，原文为伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。 l 论病机 主张胆热脾寒 刘渡舟教授认为，伤寒论中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其伤寒论十四讲中云：用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。 关于胆热脾寒的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生少阳病有阴证机转悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤有阴证机转，刘老问何谓阴证机转，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有阴证机转也。此与太阳病提纲证未言发热意义相同。 2 抓主证 重视口苦便溏 刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其伤寒论十四讲中明确指出，本方治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。 刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为伤寒论少阳病提纲证的第一证。 便溏之证，是判断太阴病的主要依据。伤寒论太阴病提纲为太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。 3 谈应用 注重药量调整 关于本方的临床应用，刘渡舟教授在伤寒论十四讲中写道：余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。 刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。 余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。 临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。 刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独锺，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！张长恩柴胡桂枝干姜汤证探究柴胡桂枝干姜汤证在仲景书中凡两见：一是伤寒论?辨太阳病脉证并治下的第147条，二是金匮要略?疟病脉证并治第四的附外台秘要方。前者为外感伤寒病而设，后者为内伤杂病而立，而两者之间又存在着密切联系。本方证目前在临床上仍每多见，兹探究如下。1 原文解说伤寒论?辨太阳病脉证并治下第147条说:伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。这是说伤寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，为治法不当所致，而胸胁满、往来寒热、心烦，是少阳病的主证，因知邪入少阳，枢机不利。少阳主胆和三焦，邪入少阳，胆火内郁，津液被伤，则见口渴；三焦决渎失职，水饮内结，气化失司，则见小便不利；水饮结于胸胁则胸满微结；邪热与水饮郁结在里，不能外达而上蒸则头汗出；水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳，三焦不利，津伤饮结，寒热互呈，治宜和解少阳，温阳生津，用柴胡桂枝干姜汤。金匮要略?疟病脉证并治第四附外台秘要柴胡桂姜汤：治疟寒多微有热，或但寒不热。本条是说疟邪伏于少阳，方用柴胡桂枝干姜汤。2 汤方释义柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。本方组织结构，可分为3组。一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中，调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施。既有和解少阳之功，又有温阳生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云：初服微烦，复服汗出。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。3 病案举例3.1胁痛腹胀(慢性乙肝)患者，男，41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累，心情不快，口苦咽干，口渴心烦，但不多饮，四肢倦怠，两胁胀痛，右胁尤甚，不欲纳食，午后腹胀特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡边红苔滑，脉沈弦细。据上脉证，诊为胆热肝郁，脾不健运，津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。服上方7剂后，诸证大减，口已不渴不苦，欲饮食，四肢有力，胁时痛，腹稍胀，舌淡苔薄，脉弦细，以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功，未见异常。3.2右胁疼痛(肋膜炎)患者，男，32岁。初诊于1997年7月5日。1周前，因劳动汗出，洗冷水澡着凉而感冒，发热怕冷，头痛，右胁痛甚，于某医院诊断为肋膜炎，服抗生素、输液等，头痛虽止，胁痛不除，不敢深呼吸，往来寒热，口苦咽干，口渴不多饮，纳呆不呕，头汗出而身无汗，大便略干，2日1行，舌淡边红苔白滑，脉弦紧。辨为少阳枢机不利，津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。服3剂后，寒热除，口已不苦不渴，咽亦不干，头汗止，胁痛亦轻，舌淡苔薄，脉沈弦，继上方4剂而愈。3.3心慌心悸(冠心病)患者，男，73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累，心慌心悸又作，曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁，肢体倦怠，身重乏力，胸胁满微结，口苦咽干，口渴心烦，但不欲饮，小便不利，大便溏软，1日2次。舌淡边红苔白，脉沈弦细滑。辨为胆热肝郁，脾寒不运，津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次温服。9剂而痊愈。3.4小便不利(泌尿系感染)患者，女，34岁，初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼，在某某医院诊为泌尿系感染，用抗生素、输液等治疗已愈，半年后每因劳累而作，同样治疗又愈。上周洗澡受凉，头痛，发热恶寒，小便急而频数，自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症：尿急，尿频，往来寒热，胸胁满闷，心烦起急，少腹胀痛，月经尚常，大便溏软，日行2次，纳食不甘，身倦乏力，舌淡边红苔白滑，脉沈细弦滑。诊为少阳失和，津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次温服。服3剂后，尿急、尿频大为好转，寒热亦消，他症亦轻，继服3剂而痊。3.5眩晕(美尼尔氏综合征)患者，女，29岁，初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半，近因家事繁扰，郁怒而诱发。诊见：眩晕阵作，发时耳堵耳鸣，恶心欲吐，闭目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心烦，烘热汗出，胸闷以长出气为快，不欲饮食，食不甘味，腹胀便溏，日行3次，月经2月1行，舌质淡暗，苔腻，脉沈细弦滑，辨证为胆热肝郁，脾虚不运，津伤饮留，选用柴胡桂枝干姜汤治之：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。7剂而痊愈。4 现代运用根据国内医家报道，结合个人临证实践，只在抓住本方证病机，就可运用于现代医学诸多病证：如运用于1)消化系统疾病：如胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃下垂、急慢性胆囊炎，胆石症、胆道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亚急性腹膜炎等。2)呼吸系统疾病：如肺炎、肺结核、肺门淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系统疾病：如泌尿系感染、急慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症等。4)神经系统疾病：如神经衰弱、癔病、神经质、癫痫、心悸、不寐、脏躁等。5)妇科疾病：如附件炎、子宫功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、结膜炎、湿疹、头部疖肿、美尼尔氏综合征、阳痿、糖尿病、放疗后味觉缺乏症等。均可取得良好疗效。5体会5.1反复辨证，探求病机柴胡桂枝干姜汤证，列于辨太阳病脉证并治下，因其有胸胁满微结症，所以，既要与结胸证做出鉴别，又要与柴胡桂枝汤证进行辨证。近代著名中医教育学家冉雪峰先生对此有一段精辟的论述，他说:按此条承上支结而言微结，结胸正当心下，无所谓支。其证剧，其药重，无所谓微。曰支曰微，是辨结胸后，推类尽致，以穷其理而尽其义。两条均冠伤寒，一，六七日，一，五六日，正当进退出入时期。但上条未经汗下，此条既发汗，而又复下，下早成结胸，上文已详，外证未解，不可攻里，上文已详，今先汗之，而后下之，治不为逆。何为胸胁满，成微结。此必汗过，或汗不彻，下迟或下太早，原因复杂，一言以蔽之，未能恰如分际。既成微结，将何济后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，温耶，清耶，何去何从，何所适应，然此要以病机证象为准则，未可臆度。本条无恶寒厥逆垌卧等证，未至亡阳。无液涸循衣摸床等证，未至亡阴。又无腹痛胃家实等证，亦未传阳明。所谓胸胁满，仍是太少两阳循行区域，阴气不充，故小便不利，阳气不布，故头汗出。吃紧尤在往来寒热四字，汗则寒热当除，下则寒热当罢。正邪并争，一往一来，而渴而烦，想见郁闭遏抑、欲出不出景象。此际小柴胡外枢，大柴胡内枢，均在可商之列。但外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳，一面和太阳，一面救阳气，一面救阴气。前上篇末，作甘草干姜汤，以复其阳；作芍药甘草汤，以复其阴。此条柴桂干姜，以复其阳；芩蒌牡蛎，以复其阴，合两法为一法，萃两方为一方。方注初服微烦，复服汗出即愈，与蒸蒸而振，却发热汗出而愈，不宁解表，而且解里。不发之发，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，学者当细细体认。冉先生所论极是。5.2方随证定，证由方显清?柯韵伯说:此汤全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参、夏加瓜蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽温而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。考伤寒论?辨太阳病脉证并治中第96条的小柴胡汤方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣7药组成。功能和解少阳、畅利枢机。主治往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的少阳病之枢机不利证；而金匮要略?疟病脉证并治第四附外台秘要的柴胡去半夏加瓜蒌根汤，功能和解少阳，清热生津，主治疟病津伤口渴证。因此，柴胡桂枝干姜汤，可以视为柴胡去半夏加瓜蒌根汤再减人参、大枣，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蛎。功能和解少阳、生津化饮，主治胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦之少阳病兼有津亏饮结证。本方还可看作是小柴胡汤去参夏姜枣，与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的合方，同样具有和解少阳、生津化饮之功。总之，对本方的组织结构、功能效用，分析得愈透彻，理解得愈深刻，则临证用方论治就愈正确。5.3实践验证，推广应用在临床实践中，依据上述柴胡桂枝干姜汤证的理论为指导，曾治验上述诸多病证。可以发现，临证时只要谨守本方证病机，正确地使用本方，结合具体情况，在原方的基础上，或加、或减、或化裁、或合方，灵活运用，用之得当，每收良效。刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经方简洁明快，效起如神，常常感喟其对仲景方证的极深感悟，现以柴胡桂枝干姜汤为例，将其用经方的经验做一简介。 柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几乎每次门诊都会用到。 见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般为1012g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。 柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒，极大地方便了后学者，使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握，同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径庄严柴胡桂枝干姜汤的临床体会柴胡桂枝干姜汤是张仲景伤寒杂病论的一张名方，如果使用得当，临床可以治疗许多疾病。尤其是对于消化系统的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣浅陋，举病例数则，对运用本方的一些体会做些小结，望能抛砖引玉。病例一，胆结石案：吴祥埕，男，43岁。有胆石症。2003年并发胰腺炎曾住院治疗，但遗左上腹部牵及背部疼痛时作时止，多方就诊，省立医院的专科医生建议手术治疗，患者拒绝。长期服用胆石通、消炎利胆片并注意清淡饮食和适当的体育锻炼，体重减轻十余斤，病情尚稳定。2004年3月2日就诊，诉口苦，腹胀，背部肩胛骨疼痛，尤以夜间为甚，大便较溏，时有肠鸣，纳可，小便利，舌质淡红苔薄白，脉弦。初诊予大柴胡汤去大黄服用后上腹部疼痛症状稍缓，但余症无缓解。二诊细加诊察：患者肤白而细腻，平常易汗出，如稍加运动即满头大汗，腹软，无明显压痛，口中苦且感粘腻，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表现是脾阳不足之象，前方但予清利而无温阳故效果不显，结合患者胆石症病史和口苦及口中粘腻等症状，患者当前的主要表现为柴胡体质的寒热错杂证，且以虚寒之象为主，转方柴胡桂枝干姜汤：柴胡10克，黄芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蛎10克，天花粉10克，炙甘草6克。2剂。服后患者诉症状明显减轻，但大便仍一日二行，溏薄状。此