过度肥胖病人麻醉管理@庆市二院麻醉科.ppt

过度肥胖病人麻醉管理,庆阳市第二人民医院麻醉科,目录,一、肥胖定义及肥胖程度估计二、肥胖的病理生理改变三、肥胖相关疾病四、麻醉管理特点及经验教训五、肥胖患者麻醉遇到的特殊问题六、麻醉管理重点小结,病例介绍：,患者，马某，男性，30岁，体重118Kg,身高179cm，体重指数（BMI）41Kg/m。因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”拟在全身麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”。既往曾有“心慌”及“阻塞性睡眠呼吸暂停”病史。,麻醉过程：麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg、依托咪酯20mg,面罩加压给氧后行气管插管，声门暴露困难，会厌暴露尚可，但难以插入7.0#和7.5#气管导管，后改用6.5#气管导管插管成功。麻醉维持采用静吸复合麻醉方法，持续静脉输注瑞芬太尼0.1-0.2ug/(kg.min)+丙泊酚24mg/(kg.h),复合吸入2%的七氟烷。,手术及术毕恢复：采用头高脚低位行“腹腔镜下胆囊切除术”术中生命体征平稳，SpO2维持在96%-99%。术程顺利，共用时2小时，术毕转麻醉恢复室。约15分钟后自主呼吸恢复，对简单指令有反应，患者对气管导管刺激难以耐受，便顺利拔出气管导管，拔管后患者嗜睡，面罩吸氧5L/min,SpO2维持在90%左右，持续面罩吸氧30分钟后，脱氧SpO2维持在97%左右，生命体征平稳，安返病房。,一、肥胖定义,WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的健康的异常或过量脂肪堆积”。肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。,肥胖程度的评价,一、体重指数,体重指数（bodymassindex,BMI）是成人超重和肥胖常用的衡量指标，具体计算方法是体重除以身高的平方（Kg/m2）。,二、腰围,腰围（waistcircumference,WC）指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、使用指标。WHO建议男性腰围94cm，女性80cm作为肥胖的标准，但这一标准适用于欧洲人群，亚太地区建议男性90cm,女性80cm作为肥胖标准。国内研究显示，中国女性腰围85cm可能是一个更为合适的标准。,WHO将BMI25kg/m2定义为超重，而BMI30kg/m2定义为肥胖，BMI40kg/m2或者BMI35kg/m2伴有明显合并症的患者为病态肥胖（MO），如伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。,三、肥胖的分类,四、肥胖与代谢综合征的关系,代谢综合征（metbolicsyndrome,MS），是描述心血管疾病数个危险因素聚集的现象，包括：肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗及高血压。MS人群心血管疾病（冠心病和中风）发病率增高3倍，心血管风险增高2倍，总死亡风险增高1.5倍，糖尿病风险增高5倍（在还未发生糖尿病者）。这说明心血管疾病和糖尿病发病有广泛的高危人群。,二、肥胖的病理生理改变,肥胖病人的生理病理改变,一白遮百丑一胖毁所有,肥胖对呼吸系统的影响,肥胖与诸多呼吸系统疾病相关性（如睡眠呼吸疾病、支气管哮喘(简称哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部感染等）发现随着肥胖发生率增加，肥胖对呼吸系统疾病的影响随之增加，肺动脉高压、呼吸衰竭、脑卒中等并发症的发生率也相应增加。,肥胖患者脂肪组织在咽喉壁聚集，导致咽腔狭窄，气管外部脂肪组织堆积压迫呼吸道。除此以外，还可能存在短颈、颞颌关节、寰枕关节活动受限，造成气管插管困难。,胸腹部过多的脂肪组织可使胸壁和肺顺应性降低，导致功能残气量、肺活量和肺总量下降。直立位时可使功能残气量和潮气量之和大于或等于闭合气量。但是在仰卧位、俯卧位或头低位时可使闭合气量大为增加，导致气道过早关闭，造成肺内通气/血流比值失衡，发生低氧血症。,体位的改变对肥胖患者肺容量的影响更为严重，尤其是仰卧位，肺顺应性进一步降低。因而患者对仰卧位的耐受性极差，术前即可出现通气/血流比例失衡，导致动脉血氧分压低下。当患者从直立位改为仰卧位时，回心血量明显增加，引起心排血量、肺血量明显增高。肥胖患者在仰卧位时，腹腔内容物可明显压迫膈肌，造成肺功能残气量下降，肺顺应性下降和明显的通气血流比例失衡。,肥胖仰卧位死亡综合征(OSDS)：少数病态肥胖患者并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性心肺功能衰竭。,肥胖对心血管系统功能的影响,肥胖患者血容量、心排血量与体重成比例增加；心脏做功也增加，常伴有左室肥大；患者可合并高血压，伴随低氧血症时还可合并右心室肥厚；因血脂升高可出现冠状动脉粥样硬化、冠心病。,病态肥胖患者的心血管改变主要与以下四个原发因素有关：绝对血容量增加；高血压；缺血性心脏病；心功能下降。肥胖同时是缺血性心脏病的独立风险因素，而高血压、糖尿病以及高脂血症可使缺血性心脏病病情进一步加重。,肥胖往往易发生心力衰竭：（1）肥胖患者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力增加，重者甚至发生左心衰。（2）慢性低氧血症/高碳酸血症和肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压甚至右心衰。,肥胖对消化系统及代谢的影响,肥胖患者腹压增高，在围手术期发生反流误吸综合征的风险增高；肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见；大多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不收影响。,虽然肥胖患者胰岛细胞增加，血浆胰岛素含量高于正常，但其糖耐量降低，故常并发非胰岛素依赖性糖尿病。肥胖患者三酰甘油增高，从而使缺血性心脏病的发生率增加。,三、肥胖相关疾病-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征。患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停；血氧饱和度降低；打鼾；日间困倦嗜睡；实验室检查示低氧血症，高二氧化碳血症。多导睡眠呼吸监测是诊断OSA的金标准。,目前国际上比较公认的OSA诊断标准为：口鼻气流停止10秒，每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上，或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。,术前OSA，颈围43cm和是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。,三、肥胖相关疾病-肥胖低通气综合征,指肥胖患者（BMI30kg/m2）合并清醒时动脉高二氧化碳血症（PaCO245mmHg），且除外其他已知的导致低通气的原因。,严重OSA患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症，呼吸中枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症，从而导致二型呼吸衰竭。,三、肥胖相关疾病-Pickwickian综合征,Pickwickian是英国作家狄更斯在匹克威克一书中塑造的一个具有红色容貌、体型肥胖且喜欢睡觉的主人公。1956年Burwel借用这个典故把具有肥胖、呼吸困难、嗜睡特征的患者称为匹克威克综合征。,由于腹腔和胸壁脂肪组织太多，影响呼吸运动，肺部通气不良，换气受限，导致二氧化碳潴留，呈呼吸性酸中毒；血二氧化碳分压升高，动脉血氧饱和度下降，氧分压下降，出现紫绀，红细胞增多；同时静脉回流郁滞，静脉压升高，颈静脉怒张，肝肿大，肺动脉高压，右心负荷加重；由于脂肪组织大量增加，血总循环量随之增加，心输出量和心搏出量加大，加重左心负荷，出现高搏出量心衰，构成匹克威克综合症。,匹克威克综合症临床表现：表现为呼吸困难，不能平卧，间歇或潮式呼吸，脉搏快速，可有紫绀、浮肿、神志不清、嗜睡、昏睡等。,四、麻醉管理特点及经验教训,（一）术前评估肥胖患者麻醉管理很重要的一点就是术前评估要尽早进行，及时知晓患者的合并症是否得到有效控制，处于稳定状态，掌握并明确其对麻醉处理的可能影响，制定麻醉方案及围术期处理方案。,病史、体格检查、辅助检查重点关注合并症尤其呼吸循环系统判断是否面罩通气困难或者困难插管及其程度,（二）术前用药,包括抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药物、抑酸药以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成（DVT）的药物。,（三）术中管理,物品准备齐全包括抢救设备，重点在气道管理,推荐监测V5导联推荐监测直接动脉血压轻度头高脚低位可明显改善氧合应该持续肌松监测血容量可以按65ml/kg粗略计算。,（四）、肥胖病人麻醉中遇到的特殊问题,（四）肥胖病人麻醉遇到的特殊问题-全身麻醉,全麻诱导应注意患者的体位、充分预给氧以及选择适宜的麻醉药物，并需要具备困难气道处理的相关知识和设备。气管外部脂肪组织的堆积压迫呼吸道时，在轻度到中度镇静的情况下有可能会出现呼吸道梗阻的现象，容易发生通气不足，故使用镇静药时应控制好剂量，同时吸氧。,（四）肥胖病人麻醉遇到的特殊问题-全身麻醉,1、诱导插管,对那些超过理想体重75%的肥胖病人；张口不能看到悬雍垂；经表麻后放入咽喉镜看不到会厌以及有SAS的病人，应选择清醒气管插管。,对肥胖病人施行快速气管插管操作应尽量在2分钟内完成。,较理想的插管体位应该是将患者的头、颈部适当垫高，呈头高斜坡状，使下颌明显高于患者的胸骨水平，这种体位既能改善患者的呼吸力学及纯氧去氮的效果，也能更好的暴露声门。,注：插管前的去氮给氧对于MO患者非常重要。患者功能残气量低于正常，平卧位潮气量低于小气道闭合容积，导致耐受缺氧时间有限，还可以出现肺不张、肺内分流增加以及氧合障碍。在处理困难气道时尽量保持自主呼吸，并准备好其他的人工气道。,（四）、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题-全身麻醉,2、药物使用：为避免肥胖患者术后残余肌松作用，非去极化肌松药按理想体重给药较为合适，大多数静脉麻醉药包括阿片类药则适于按瘦体重给药。,瘦体重无脂肪体重,肥胖患者静脉麻醉药的推荐剂量,（四）、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题-全身麻醉,3、术后苏醒拔管肥胖患者术毕拔管时，首先应避免全麻药物残余作用对呼吸功能的影响，同时全麻可以增加此类患者肺不张的发生率，术前合并OSA患者拔管后也可能出现严重的上呼吸道梗阻和呼吸抑制，所以拔管应特别谨慎。应在麻醉恢复室进行，拔管后应将患者置于伴卧位面罩吸氧，必要时使用无创呼吸机。,气管拔管指征有匹克威克综合征的肥胖病人，术后第一天应预防性机械扶助通气，以防低氧血症。无此综合征者也应严格掌握气管拔管指征。包括：病人完全清醒；肌松药及阿片类药残余作用已完全消失；吸入40%氧时，pH=7.357.45，PaO280mmHg、SpO296%，PaCO25ml/kg；循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测SpO213天,回顾病历,本例患者麻醉维持采用持续输注短效静脉麻醉药复合七氟烷吸入的方法，既便于调控麻醉深度，同时更利于术后苏醒恢复。肥胖患者对挥发性麻醉药的代谢要多于正常体重的患者，表现为血清无机氟离子浓度升高，从而影响患者苏醒。七氟烷的生物转换并不造成无机氟离子浓度发生显著变化，同时术前术后肝肾功能均无显著差异，则七氟烷更适用于肥胖患者的麻醉维持。,五、麻醉管理重点小结,1、MO患者的麻醉