子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt

1,子宫内膜异位症和子宫腺肌病EndometriosisandAdenomyosis,邵阳市中心医院谭学军,2,一、目的与要求,1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现及处理原则2.熟悉子宫内膜异位症的发病机制、病理变化及预防措施3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗,3,回顾,4,5,第一节子宫内膜异位症,Endometriosis,6,一、Definitions：Endometriosismaybedefinedasthepresenceoffunctioningendometrialtissueoutsideoftheuters.当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症（EM/EMT）。,7,1、EM是一个令患者困惑、令医生棘手的疾病。,一、概述:,8,2、Incidence:是妇科常见病、多发病之一，发病率明显增加。占生育年龄妇女3%-10%，妇科开腹手术5-15%；在因不孕而行腹腔镜检查患者中，有25%-35%合并EM。3、发病年龄：25-45岁,9,4、EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由：A、多发生于生育龄妇女B、初潮前无发病者C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收D、生理妊娠或人工激素诱发闭经，可使EM好转或稳定,10,5、与遗传有关，可能是多基因遗传,11,图,5、发生部位：最常见是卵巢，约占80%；其次是子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等；远处可达肺、脑、手和脚等,12,、EM是一种良性疾病，但具有恶性肿瘤生长方式：即具有向远处转移和种植生长的能力,13,二、Pathogenesis学说甚多，无一定论，研究热点。,14,1、Endometrialimplantingtheory(子宫内膜种植学说)Sampson(1921)提出,supportingpoint:A、经血（含内膜腺上皮和间质细胞）逆流、种植、生长和蔓延B、经血潴留患者常并发EMC、切口处发生EMD、猕猴实验证实,月经期经血经输卵管倒流至直肠窝,15,2、Transporttheorybylymphandvein(淋巴及静脉播散学说)盆腔淋巴管、淋巴结中盆腔V中发现子宫内膜远处转移,16,3、Thecoelomicmetaplasiatheory(体腔上皮化生学说)体腔上皮卵巢表面上皮、盆腔腹膜于是，Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织刺激子宫内膜样组织EM,17,4诱导学说,5遗传学说,18,6、Immunetheory(免疫学说)1）实验表明，EM患者血IgG、抗EmAb升高，故认为是自身免疫性疾病；报道有SLE患者易患EM（2倍）2）另有学者认为与免疫力异常有关：,19,三、PathologyEM的主要病理变化为：异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。,20,1、大体标本：（1）卵巢：EM最多见，约80%病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约50%。紫兰色结节（早期）卵巢巧克力囊肿（定义、性质、大小、特点）,21,（2）宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段：子宫后方紫兰色结节；子宫直肠凹变浅消失；严重者突向直肠阴道隔（3）其他少见部位紫兰色结节：宫颈：输卵管：,22,（4）腹膜早期病变：无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶：白色混浊灶火焰状红色灶典型色素灶腺样息肉状卵巢下粘连,23,2、镜下：应见到种基本结构：子宫内膜上皮内膜腺体或腺样结构内膜间质出血但实际难以见到，出现临床与病理不符的现象,24,病理怎样确诊EM？1、镜检时找到少量间质细胞.2、临床表现和手术肉眼所见十分典型，即使镜检下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据3、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组织，但往往仅表现为增生期变化。（注意：异位内膜极少恶变）,25,四、ClinicalStaging1985年AFS分期法(见七版教材P329)。分四期：I期：微型（1-5分）II期：轻型（6-15分）III期：中型（16-40分）IV期：重型（大于40分）,26,五、Clinicalfeature,27,病案李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2年，于2004年8月10日入院。患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法忍受，有时须用“杜冷丁”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常；子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节，双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不活动，轻压痛。请提出诊断，诊断依据及处理,28,1、Symptoms：（25%无症状）（1）dysmenorrhea（痛经）：acquired、progressivedysmenorrhea.(继发性、进行性加剧的痛经)（部位、时间、症征不符）,29,（2）Menstrualdisorder(月经失调)：15%-30%经量增多或经期延长或经前点滴出血。,30,（3）Infertility(不孕)：可高达40%原因：A、解剖B、黄体功能不足C、LUFS（卵巢无排卵、卵泡细胞出现黄素化、BBT双相、宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能）D、自身免疫反应,31,（4）Dyspareunia(性交痛)（5）特殊部位的特殊症状：如肠道、膀胱、输尿管、切口疤痕、鼻粘膜等。（6）急腹症,32,2、igns腹部：一般检查不到，除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状。妇查：子宫后倾固定、后方痛性结节或一侧囊性偏实、不活动包块，往往轻压痛。,33,六、Diagnosis依据：育龄妇女继发性、进行性痛经或伴有不孕痛性结节或宫旁不活动囊性包块辅助检查：1、B超显示2、CA125升高不超过200u/ml3、腹腔镜,34,1）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。3）血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。,35,六、Differentialdiagnosis（鉴别诊断）1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高200u/ml2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。3）原发性痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。4)盆腔静脉淤血征：症状多于体征,主要通过腹腔镜或盆腔静脉造影确诊,36,子宫内膜异位症治疗治疗原则减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。为达到这一目的腹腔镜手术是最好的治疗。卵巢抑制是最好的药物治疗。助孕技术和妊娠是最好的治疗。,37,七、Treatment应根据病变与症状的轻重，年龄与生育要求，部位与范围决定治疗措施。原则：A、病变或症状轻微者期待疗法B、要求生育，轻度先药物；重度保守手术C、无生育要求、年轻，重度半根治+激素D、无生育要求、症状与体征严重根治手术,38,方法：期待疗法1）非手术治疗性激素治疗保守手术2）手术治疗半根治手术根治手术,39,1、Expectantmanagement(期待疗法)(Observationandanalgesia)适应症：病变轻微、无症状或症状轻微患者,40,2、Hormonaltherapy(激素治疗)原理：子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期性出血，所以用性激素闭经，是治疗EM的常用方法。,41,性激素包括：（1）短效避孕药（孕激素为主）原理：使在位、异位內膜萎缩适用：痛经明显、暂无生育要求、轻度EM,42,（2）假孕疗法（Pseudopregnancytherapy）,原理：长期口服大量高效孕激素+小量E类似妊娠的人工闭经。,43,（3）假绝经疗法（pesudomenopausetherapy）如丹那唑（danazol)原理：轻度雄H（）下丘脑（）卵巢E、P使子宫内膜萎缩适应：轻/中度EM、痛经明显或要求生育者用法：200mgBid6个月注意：,44,（4）孕三烯酮(Gestrinone)或内美通是19-去甲睾酮甾类药物机理：具抗孕H和抗雌H作用用法：2.5mg2次/周6月,45,（5）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-）“药物性卵巢切除”皮下注射1支（3.6mg）/月6个月副反应、反添加治疗（用药3个月以上）,46,3、Surgicaltreatment(手术治疗)适应症：A、药物治疗无效B、合并不孕者C、囊肿大于5cm或破裂者D、腹腔镜确诊EM和手术分期,47,（1）Conservationoperation(保守手术：即保留生育功能手术)适应症：年轻、要求生育者A、腹腔镜；最好，首选治疗方法B、剖腹手术；一般术后妊娠率可达70%以上，但可复发，需用激素。,48,（2）保留卵巢功能的手术（即半根治手术切除盆腔病灶和子宫）适用于45岁以下、无生育要求三、四期患者但术后仍有少数可复发，需用药。,49,（3）根治手术A、即切除子宫、双附件和盆腔病灶B、适用于45岁以上、近绝经、重症患者,50,4、药物与手术联合治疗用药2-3个月手术药物治疗2-3个月,51,八、Prophylaxis(预防),1、防止经血逆流：纠正畸形；经期不做妇查2、避免手术操作所引起的子宫内膜异位保护切口；缝针勿穿透内膜；洗切口；经前勿做输卵管通液试验；宫颈或阴道手术应在月经干净3-7天内；人流时勿使宫腔内外压差过大，等。3.药物避孕（抑制排卵、促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会）,52,第二节子宫腺肌病（Adenomysis）,53,Thedevelopmentandextensionofendometrialtissueintothemyometriumistermed“adenomyosis”.,子宫内膜亦可生长、延伸侵入子宫肌层，称子宫腺肌病。,54,概述：曾称内在性EM，多发生于30-50岁，约15%合并EM，半数合并子宫肌瘤。病因：发现异位内膜与宫腔内膜相通，故认为：多次妊娠，分娩，宫腔操作，慢性宫内膜炎。另外，可能与高雌激素刺激有关。,55,病理：1）大体观：子宫均匀增大：弥漫型；局限型子宫腺肌瘤（Adenomyoma）即：少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）”，周围无包膜存在，剥出困难。,56,57,镜下：呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，且腺体常处于增生期。,58,临床表现与诊断：A、30%无症状；B、月经量多，经期延长，进行性加剧痛经C、检查子宫均匀性增大、硬、经期压痛等B超：肌层可见种植内膜所引起的不规则回声增强。,59,治疗：根据症状、年龄而定（1）保守治疗：A、前列腺素合成酶抑制止痛有效B、近绝经期（2）子宫全切：可考虑卵巢去留问题（年龄、卵巢病变）（3）高效孕酮和假孕疗法对此病无效，假绝经疗法可缓解症状，但能不能抑制