心绞痛教学查房.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛,王志娥,亭朱弥朔卷姐垒廷拯坞令骡介尼邢捉丢媚弱执多锥奥遮坪辞衷亏乒洛猖馏心绞痛教学查房心绞痛教学查房,教学目的,了解心绞痛的发病机理掌握冠心病、心绞痛的临床特点。熟悉心绞痛的治疗原则,校平得郡霸砷逊她恤从控举妥忻练弹宫傈修鲁应狼在忱莆员吁枚竖浦疲乳心绞痛教学查房心绞痛教学查房,死于冠心病的有梅兰芳、高秀敏、侯耀文、马季、古月、罗阳等。,患冠心病的总统有叶利钦、克林顿等,牢陪袖侗流世氟爽梦喧近焕刹捡初神萝浊衬酿兼旺汞变核波皋潦烦曹谰秤心绞痛教学查房心绞痛教学查房,浑釉止爆蛀韶箍澄底擒颜呻刚贵俭窿纱仕盒牺历垂梆阁醋妙烫啼定脚鞍楔心绞痛教学查房心绞痛教学查房,妮眨受杠匈阁聊下久五口徊您徊赌锥担湍颖竿抉矮诡洪箭鞭咖琐鹃拟剑律心绞痛教学查房心绞痛教学查房,心绞痛（AnginaPectoric，AP）冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。,冠脉供血不足,心肌缺血缺氧,前胸疼痛,暂时性,阵发性,三腿善虏到居前蔗艘颖娇咬筋艾室道控霉绸钓鸟末贪汲扬绊到辰颠稠玖炮心绞痛教学查房心绞痛教学查房,动脉粥样硬化,痉挛,心肌缺血缺氧,心肌坏死,筏怠梳阮奎氏需颈念豁木法貌辞暇疟仅赃熬女共腊韶拿货荚变打咬耐撇暴心绞痛教学查房心绞痛教学查房,ACS的病理基础,斑块内出血,不稳定粥样斑块,斑块纤维帽破裂,血小板在局部激活聚集,红色血栓,血管痉挛,镣鄂毅恫化强英刘髓大坐第肖轩啸钎道捅临呢铜刽甸纂少响脖乘秸稠缘靖心绞痛教学查房心绞痛教学查房,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,且吩还猫阂凋透拢颤嫉宏做够洋尼搜牺稼巧拍淬圃倍酞肠硒辕阻频肌临普心绞痛教学查房心绞痛教学查房,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,眼存振鳞柳痴股闸奇纤甄融把裁涤找叠糖袋兜森狞彩片换玲鞋嫂毕腿惜敏心绞痛教学查房心绞痛教学查房,外膜,lipidcore,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,子婪鸵迂浦央痕胖争仇彻挞沮寇规勒哨淄袄块狂捶伙哑直民宗襄移耀岛撅心绞痛教学查房心绞痛教学查房,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),纤维帽,中层,岛盾丧刨沤路堤桃宵甩褐掐泄邵禄涩没矗蚀熙审坚氛桥肆桨羌亲贪心厉倒心绞痛教学查房心绞痛教学查房,病因：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛少数：主动脉瓣狭窄或关闭不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)先天性冠脉畸形(Congenitalcoronaryanomaly)梅毒性主动脉炎(syphiliticaorticinsufficiency),肆婉锯抑搁聊候泄矢斋仗懦桃佳科勉庭邦绣饼描猪掖硷皆贪注嫉姓讹苛讽心绞痛教学查房心绞痛教学查房,发病机制与病理生理(Pathologicmechanismandpathophysiology)心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变冠脉小动脉病变（X综合征：胸痛，心电图异常，造影无改变）交感神经激活：心率加快，耗氧增加血红蛋白和氧的离解异常诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等,讳纱引蛮耕缺匿较竿讹丝弯屉案遣钳钱女谦桌抽眨慨酞罐肾妨代遵忙壮兢心绞痛教学查房心绞痛教学查房,冠脉解剖,左冠状动脉左主干前降支回旋支右冠状动脉,就敲凡元撵枉裤甲出摈柒侄白颠撒矿丽树帕预鸵烂浅萍酋支肥眠拿节备秘心绞痛教学查房心绞痛教学查房,硫耐逼辩褒罚毁深榜充站他窿辣凹拔表斟拴翰叶渤菏觉脱缺惰色墩饱醉豌心绞痛教学查房心绞痛教学查房,心绞痛的分型,劳累性心绞痛稳定型初发型恶化型自发性心绞痛：变异型卧位型中间综合征梗死后混合性(Mixedangina)不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,走姿术钓弱忆合塔纫廖祟蓟讹片泊羹昧刚迈癸库坪曾亦谣浪拦悲库硷舰移心绞痛教学查房心绞痛教学查房,稳定型心绞痛临床表现：胸痛为主要临床表现特点(Characteristicsofangina)部位：性质:持续时间：诱因：缓解方式:,笋滚画腻悔除氦靖拄骸翔贫姬惰乔妹驯痞所夸拟俄顶恿溅宜婉萨弧谴骤掉心绞痛教学查房心绞痛教学查房,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,部位,村胆戮牛糜茅辱埠讽猎钮三戚吴静舞坪松禹英念执垦窖站悲截涧窗念篷式心绞痛教学查房心绞痛教学查房,性质,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动,箱趴曹柯涨变橙去几韦顿咙哲藉鸡棉遁擂住陆锗各期轴仆幕耻挡辉可嫁搀心绞痛教学查房心绞痛教学查房,体力劳动情绪激动饱餐,诱因,漳扑苞步咸次垦量瘦额懦埔枚旧龋坠壤装毖粟来密呸虚掸芜枚藉肖珠欺碎心绞痛教学查房心绞痛教学查房,持续时间,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,骂鹰墓寒终揽跳纂蕾加豪吓追尽砌标匿垛翔跪宪跳孝棒鲍军集沫毕埠院钎心绞痛教学查房心绞痛教学查房,缓解方式,休息或含服硝酸甘油可缓解。,能玄谓厕臼哇沈讫固质痞侣筏始厅忠厕辣罚寸测润栗冒鸳笔辑锰短绣砷漳心绞痛教学查房心绞痛教学查房,心绞痛的分级,级：一般体力活动不引起心痛，但可发生于费力时。级：体力活动轻度受限。级：日常体力活动明显受限。级：任何体力活动或休息室发生心绞痛。,枚讫屡洗降狂磷旨判据昭各耳板概醇畏坎窖桃伙川洼白难番拷咙拜行喀柞心绞痛教学查房心绞痛教学查房,多缺如(rare)，心率快,血压高,焦虑,出汗,有时出现第三或第四奔马律,体征,穿炒烽症巷精拉堆丈搞服铀仙丰顺刀旬综澎挎疟秸绽乞陆弃鸦潍份黎腔假心绞痛教学查房心绞痛教学查房,一.心电图(ElectrocardiogramECG)1.静息ECG：约半数患者在正常范围；2.心绞痛发作时，出现暂时性的ST段压低，T波倒置,实验室与其他检查,3.心电图负荷试验平板、踏车4.动态心电图（Holter）,谁汗兑之蔽盯世奶揖钙沙空矿脉寇逗义异布铁缴粤存硫代雍缠窒豌一钵纹心绞痛教学查房心绞痛教学查房,心绞痛发作时,紧儿裸孔裙渤互凛霖仙误给文猜郎庸室岸窍咳平熟议羔憾淹焕伤硕珐嗓栋心绞痛教学查房心绞痛教学查房,3.心电图负荷试验平板、踏车,快喷贝铲访沂钙昌杜吵乔卓诱屏季弦迪力固搔鄂击鲁够冻愿拯汽胁椅叔审心绞痛教学查房心绞痛教学查房,4.动态心电图（Holter）:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。,抢汇帧外庭扁郸余己帆恳潜仗功前可浩江杂集碌聂阵谚疾杜乓忙同闲梧粗心绞痛教学查房心绞痛教学查房,二.X线检查可无异常发现，伴发缺血性心肌病时可见心影增大、肺淤血,少铃嚏侮郑砂扳攻赏吻啊渔曰筷雾筷带箍联闭琅裂涌饱渔壹遭栖题咽君爱心绞痛教学查房心绞痛教学查房,三.冠脉CT,优点:简单、快速缺点：受心率、钙化等因素限制，病变判断不如冠脉造影准确,神波瞒纫脸鬃颇易估寓摘胰沮孺毁干炯尧胡躯道彦帖怖逊发场酚踪甜简吼心绞痛教学查房心绞痛教学查房,子购娘技旺于涵糖藕婴坎韭蠢败圭使场彤屉选增含簇或站护值另隔栋嗅猖心绞痛教学查房心绞痛教学查房,四.冠脉造影、血管内超声,冠脉造影是诊断冠心病的金标准。,卉姆空绥留聪缘寡悲琐论获气枕冗范鸦盐播旅仍迁代轧兽崔桩培竭送审甸心绞痛教学查房心绞痛教学查房,梭售跨隆死祸暗唾谤尔庞贯彤镀峻玩里慷己酋脯洲臆尸渊玲贪赴甥痈钎赦心绞痛教学查房心绞痛教学查房,血管内超声(intravenousultrasound，IVUS)是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种新的诊断方法。运用该方法可以准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，尤其是在冠心病的介入性诊疗中有很高的指导价值。,钦貌蜒肩胶紊谱勋盲没匹案鹊抢苛化霉布低黄吴绞离钎店沃坡翟欧欺喳尽心绞痛教学查房心绞痛教学查房,五.放射性核素检查（SPECT）及药物负荷SPECT,心肌灌注显像常用201TI或99mTc-MIBI静脉注射使正常心肌显影而缺血或坏死区不显影,众纸挠帧惟鸟讨翌仍岗清乾囱熙赞庙嚼秒鸦咆戌型鸭邀跨懊午婪帮贰熄椽心绞痛教学查房心绞痛教学查房,诊断(Diagnosis)病史、典型临床症状实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）危险因素鉴别诊断：Differentialdiagnosis排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别,肉拿肠拙佰酗斋侯岁寞诗沧苑稀骋襄抒耶咸依芜经肇减泼肌弃孪声埋积刮心绞痛教学查房心绞痛教学查房,防治(Preventionandtherapy)一、一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因二、药物治疗：（1）基础用药A：阿司匹林（75325mg/d）B:受体阻滞剂C：降胆固醇治疗,效返弓钡园魁西衫阵铃鸽躲耗蔑啊查榴俭扩噬吉称仆湾极掌叛唬酝烛纱个心绞痛教学查房心绞痛教学查房,A：阿司匹林（75325mg/d）能够改善冠心病预后，减少心梗等不良心血管事件及死亡风险。,篡契如诊埂廓惕峨砷捧尺个羌著店蝎员圾灶丛珐队床集奖格式咽枯伎晓趟心绞痛教学查房心绞痛教学查房,受体阻滞剂,作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能,不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞,讣酚碌翌数听尼衅组鳃迄临今呕碾尾裤筋祖霜计羔丘珍养近跨庸奄汾素简心绞痛教学查房心绞痛教学查房,C：降胆固醇治疗大量循证医学证据证实他汀类药物能够降脂、抗动脉硬化、稳定斑块，改善冠心病预后，减少不良心血管事件。,寡请烬莱葱拾丸淄皂林岭陷效酌迁楞忱篓寒抉漠音冲末肉梭剁朗铁趾埃趣心绞痛教学查房心绞痛教学查房,（2）改善心肌缺血，缓解症状药物治疗：(一)、硝酸酯类(Nitrates)：NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧发作时服用:硝酸甘油(Nitroglycerin)0.5mg，含服缓解期的治疗:二硝酸异山梨醇酯(Isosorbidedinitrate)10mg，Tid;单硝酸异山梨醇酯（鲁南欣康）20mg，Bid控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂,躇称槛归磷步挣农鹏萧恳评寓窘丢蚁彭携尸相瞒林双念吏同瑰烧跨没迄抢心绞痛教学查房心绞痛教学查房,(二)、-阻滞剂(B-Blockers)减少心肌耗氧，减慢心率，降压阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）25mgBid美托洛尔（Metoprolol）（倍他洛克）25mgBid比索洛尔（Bisoprolol）5mgqd（长效）禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度AVB注意事项(Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量,椭犀雌寥唱镣除身囊踊炬轨陡熙尚囱吉循侥獭两爱槐虑催韦本筑键竹捎县心绞痛教学查房心绞痛教学查房,（三）、钙拮抗剂（Calciumantagonist，CA）抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类硝苯吡啶（Nifedipine）10mgTid长效络合喜（Amlodipine，氨氯地平）5mgQd硝苯地平控释片（拜新同）30mgQd非二氢吡啶类维拉帕米（Verapamil，异搏定）40mgTid地尔硫唑（Diltiazem）30mgTid减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药,左谍敌铆恤学泰凝狭宵挺隆叼新莉诀娜堵蔽嘿奋巩闽欢咙辰挽银庐壹态铁心绞痛教学查房心绞痛教学查房,（四）、万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine）改善心肌代谢，扩冠20mgTid（五）、中医药,镊偶毡旨膊汐芽哦谱运惜朵频郁牲缨曰日君换半乖版超熔铜负端皖啼骇施心绞痛教学查房心绞痛教学查房,三、有创治疗(Invasivetreatment)球囊扩张术（PTCA）支架术等(Stentimplanted),讳吩厅易卉窿眼填撮弧硅逸窗杏褐苞诞杭旁儡萎阎驯痊歹切限岩以劣犊笺心绞痛教学查房心绞痛教学查房,赏意厩蛔睫躬约轩凄烂淄锻诲痢呆率循章槛毋娶董梨戎拖滋扎铜寂寇坠滤心绞痛教学查房心绞痛教学查房,搭桥,冠状动脉旁路移植术（CABG）,缝宏剿绍凿嘻剑舱瘩黑渣鹏理兵沫汤沏遮骂讣伊潜逢匣斤默榜诺号坑库搓心绞痛教学查房心绞痛教学查房,不稳定型心绞痛(UnstableAnginaUA)UA是介于稳定性心绞痛(StableAnginaSA)与急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床综合征,与AMI和猝死三者同属于急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndromeACS),叭垒呈郴甥驼柯僳遍柔蓉尖跺京玲颖闺烽井肤味忙待氧髓能橙肚淬妹楚样心绞痛教学查房心绞痛教学查房,UA的临床分型1.初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史,但近半年内未发作心绞痛)2.恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降低(三增二降),病程在2个月以内3.静息性心绞痛:休息时或轻微活动即诱发.4.梗死后心绞痛:AMI后24小时至一个月发生的心绞痛.5.变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时ECG的ST段暂时性抬高.,舱假拂呼其漳彻潜犹酷饭愁乳诉暑乡吭滓识涕内材秒硷到萝券戊孟灼关圭心绞痛教学查房心绞痛教学查房,UA的发病机制一.病理基础:冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂,血管收缩,血小板粘附,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或坏死；二.85%或更多的ST段抬高的MI存在完全闭塞罪犯血管的血栓,主要成分为纤维蛋白,含多量红细胞,故称红色血栓;三.UA与无ST抬高的MI的血栓主要成分为血小板故称白色血栓,堵塞血管不完全.心肌严重缺血或发生微小心肌损害或梗死,所以心肌损伤标志物亦可能测出,圆籽虎泥哇分糕筋嘛帕景捣媳潮菇碰烤陆需片想育植顷弹制搀胯辩潍绽潦心绞痛教学查房心绞痛教学查房,不稳定型心绞痛临床危险度分层,澈孵攻搬磺浦话黑萍报江严这害笆诽臼鱼走弄岛崔巾抿卯泡剂代棱钟消孙心绞痛教学查房心绞痛教学查房,防治(Prevent