（参考课件）腰穿.ppt

段建钢四川大学华西医院神经内科,标准腰穿操作规程,1,内容,一、在临床工作中为什么要做腰穿二、腰穿的解剖学基础三、腰穿准备、操作步骤及注意事项,2,一、为什么要做腰穿,1、脑脊液的生成和循环途径：2、脑脊液与疾病的关系：CNS任何部位发生器质性病变时，都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、细胞计数、化学成分、免疫学、微生物学、细胞学的检查，达到对疾病的诊断、治疗和预后判断的目的,3,二、腰穿的解剖学基础,1、脊柱的外形和腰椎、髋骨的解剖结构2、椎弓间的连接：包括椎弓板之间和各突起之间的连结3、脊髓被膜、马尾的解剖4、脊髓与椎骨的位置关系5、腰椎穿刺点的选择，和腰穿时穿刺针所通过的层次,4,1、（1）脊柱的外形,5,1、（2）腰椎的解剖结构,6,各棘突间隙较宽临床上可于此作腰椎穿刺术,7,1、（3）髋骨的解剖结构,8,表示髂嵴最高点,1、（4）髋骨与腰椎的结构关系及体表投影,9,2、椎弓间的连结：包括椎弓板之间和各突起之间的连结,10,3、脊髓被膜的解剖,脊髓由3层被膜包裹，从外向内依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜硬脊膜与椎管骨膜之间有一窄腔，名硬膜外腔。蛛网膜：薄而透明，与硬脊膜之间的狭窄间隙为硬膜下隙。软脊膜薄而透明，富含血管，紧贴于脊髓表面，与蛛网膜之间的腔隙，为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液,11,4、脊髓节段与椎骨序数的关系,腰髓约平对第11、12胸椎范围，骶髓、尾髓约平对第1腰椎，L1以下续为无神经组织的终丝马尾：腰、骶、尾部的脊神经前后根在通过相应的椎间孔离开脊柱以前，在椎管内近乎垂直下行并行走一段较长距离，形成马尾蛛网膜下腔在第1腰椎平面以下扩大，为终池，池之下界达第2骶椎平面。终池内无脊髓，仅有马尾和脑脊液。腰穿就是刺入此池,12,4、脊髓节段与椎骨序数的关系,L1,终丝,终丝,终池,马尾,13,5、腰椎穿刺点的选择，和腰穿时穿刺针所通过的层次：成人椎管内在相当于第1腰椎以下、新生儿椎管内在相当于第3腰椎下缘平面已无脊髓而只有马尾。因此为安全起见，临床上成人常选择L2-3、L3-4、L4-5，儿童常选者L3-4、L4-5棘突之间穿刺引流脑脊液,14,腰穿时穿刺针所通过的层次：皮肤、皮下组织、坚实的棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔,15,16,三、腰穿准备、操作步骤及注意事项1、腰穿准备,穿刺前向患者及家属说明腰穿的目的和可能发生的不良反应，减少不必要的顾虑和取得患者的充分配合，签署知情同意书。准备腰穿包、测压管、一只2%的利多卡因、5ml注射器、碘伏、棉签、口罩、帽子、两付手套。正确的体位是腰穿成功的关键，病人常取左侧屈曲卧位，用合适的枕头使头颈与腰部处于同一水平，躯干与床面垂直，尽量屈颈抱膝，使腰椎后突，以增宽椎间隙。,17,2、操作步骤,腰穿点通常是双侧髂嵴最高点连线之中点即L3-4椎间隙（不伤及脊髓），必要时成人也可选取L4-5、L2-3椎间隙，小儿不选L2-3椎间隙。常规碘伏消毒穿刺点及其周围10-15cm范围内皮肤，又穿刺点向周围涂抹3次。带无菌手套，铺无菌洞巾，用5ml注射器抽取2%利多卡因1-2ml,先在穿刺点处注射0.5cm的皮丘，然后垂直进针，进行皮下浸润麻醉即回抽无血液后，注射麻药，边退针、边回抽、边注射麻药。左手拇指按紧穿刺部位，右手持9号穿刺针（成人用），针头斜面向上，垂直刺入，当有两次落空感后，缓慢拔出针芯，见有脑脊液流出,18,2、操作步骤,脑脊液流出后可重新插入针芯，令病人伸直颈部和双腿，深呼吸并全身放松，将测压管与穿刺针连接，脑脊液进入测压管可见液面随呼吸轻微波动，测量初压（正常为80-180mmH2O）。如果压力不高，可缓慢放出脑脊液送检，并测定终压；压力过高时应停止放液，以防脑疝。插入针芯，拔出穿刺针，用碘伏消毒一下穿刺部位的皮肤，局部用无菌纱布覆盖，胶布固定。术后嘱患者去枕平卧4-6h。腰穿记录,19,压颈试验(Queckenstedttest)：目的是看椎管是否通畅。颅内压升高或怀疑有后颅窝肿瘤的病人禁行压颈试验，以免发生脑疝。在压颈试验前先做压腹试验，用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后压力迅速下降，说明穿刺针却是在颅内。,20,3、注意事项,疑有颅内压增高的患者，腰穿前应静脉滴注20%甘露醇250ml,选用较细的7号穿刺针穿刺，测脑压时应使脑脊液在测压管中缓慢上升，可用针芯适当控制缓慢地放出脑脊液。脑压超过400mmH2O，不应再继续测压，并禁作压颈试验。常规选9号穿刺针，如为儿童者、疑有颅内压增高、既往有腰穿后头痛史者应选者7号穿刺针，如果脑脊液蛋白异常增高而不易流出可选择12号穿刺针。,21,3、注意事项,如果穿刺针碰到骨头而无法继续进针，可将腰穿针退到皮下更换一个角度后再次进针。成人穿刺深度为46cm,