中枢神经系统感染.ppt

中枢神经系统感染centralnervoussysteminfection,感染科：李静波,分类,按病程：急性、亚急性和慢性按部位：脑炎、脑膜炎、硬膜下积脓、脑脊髓膜炎等。按病原体：细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等。,类似的临床表现治疗有很大的差别诊断与鉴别诊断非常关键对于转归与预后有重要意义,中枢神经系统感染,发热、头痛、呕吐意识障碍抽搐脑膜刺激征、病理反射等局限性神经损害体征,基本临床表现,最重要的辅助检查,脑脊液检查,脑脊液及其循环脑脊液是无色透明的液体，充满各脑室中，总量约150ml。左右侧脑室脉络丛分泌脑脊液来源第三脑室脉络丝分泌第四脑室脉络丛分泌,侧脑室,室间孔,脉络丛产生,第三脑室,脉络丛产生,中脑水管,第四脑室,脉络丛产生,正中孔、外侧孔,蛛网膜下隙,蛛网膜颗粒,上矢状窦,颈内静脉,脑脊液压力正常值：100180mmH2O压力升高：见于过度紧张、充血性心衰、脑膜炎、上腔静脉综合征、静脉血栓形成、脑水肿及脑脊液吸收受抑等。压力降低：见于脊髓蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。,脑脊液颜色,。,鉴别：穿刺损伤引起的出血，在连续3管标本中，红细胞计数依次减少，离心沉淀后上清液逐渐透明。出血性病变3管间红细胞计数无明显差别，离心沉淀后上清液呈淡红色或黄色。,红色：于穿刺损伤或出血性病变,黄色：常见于陈旧性蛛网膜下腔出血、椎管梗阻、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、重症黄疸等。,白色或灰白色：多因白细胞增加所致，常见于化脓性脑膜炎。,褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤。,凝固性正常脑脊液:静置1224h不形成薄膜、凝块或沉淀物化脑:静置12h可形成凝块或沉淀物结脑:静置1224h，标本表面有纤细网膜形成蛛网膜下腔梗阻:脑脊液可呈黄色胶胨状,透明度正常:清晰透明。浑浊:含有细胞、细菌、真菌、阿米巴、蛋白质等病毒性脑膜炎、神经梅毒、流行性乙脑等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加可以呈透明外观结核性脑膜炎的脑脊液常呈毛玻璃样轻度浑浊。,细胞计数正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。白细胞参考值：成人：（0-10)106/L儿童：（0-15)106/L,白细胞分类计数正常脑脊液中主要为淋巴细胞和单核细胞，两者之比为7：3。病理情况下出现中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、肿瘤细胞等。,临床意义细胞增多：1：中枢神经系统感染性疾病：（1）化脑时细胞数显著增加，达数千*106/L以上以中性粒细胞为主。（2）结核性脑膜炎细胞数中度增加，多不超过500*106/L，淋巴细胞为主，中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞可同时存在,（3）病毒性脑炎：脑膜炎细胞数仅轻度增加，多为数十*106/L，以淋巴细胞为主（4）隐球菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以淋巴细胞为主。,2：中枢神经系统肿瘤性疾病细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主，脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为白血病脑膜转移的重要证据。,3：脑室和蛛网膜下腔出血为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外还可见各种白血胞，但仍以中性粒细胞为主，出血时间超过23天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。,4：脑寄生虫病脑脊液中细胞数可以升高，以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心沉淀可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等。,生化检查,蛋白质测定正常脑脊液中蛋白质含量：0.200.45g/蛋白质含量随着年龄增加而升高蛋白含量增加：血脑屏障通透增加；脑脊液循环障碍；鞘内免疫球蛋白合成增加；鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加；损伤性腰椎穿刺。蛋白含量减少：脑脊液更新加快，如大量脑脊液丢失；损伤或腰穿引起的脑脊液漏；颅内压增加及甲状腺功能亢进症患者。,1：血脑屏障通透性增加：（1）脑膜炎：化脓性脑膜炎蛋白质含量显著增高，结核性脑膜炎时中度增高，病毒性脑炎时轻度增高。（2）出血性脑病：脑室及蛛网膜下腔出血时脑脊液蛋白质含量中度增高。,2：脑脊液循环障碍脑部肿瘤或椎管梗阻如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连脑脊液蛋白质含量增高。在蛛网膜下腔梗阻性疾病，当脑脊液中蛋白质含量增高到10g/L以上时，脑脊液标本外观程黄色胶胨状，且有蛋白细胞分离现象，是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特征。,葡萄糖测定,脑脊液中葡萄糖的正常范围2.54.4mmol/L为血糖的5080。应在禁食后4小时作腰穿较理想。葡萄糖含量与血糖浓度、血脑屏障的通透性及脑脊液中葡萄糖酵解程度有关。,1：葡萄糖含量减低（1）中枢神经系统细菌性、真菌性感染。（2）中枢神经系统肿瘤。（3）脑寄生虫病。（4）结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可不同程度的糖减少。2：葡萄糖含量增高主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。,氯化物测定,正常脑脊液氯化物约为血浆氯化物含量的1.21.3倍，参考值：120130mmol/L脑脊液中氯化物含量受脑脊液自身理化性质、血浆氯化物含量及血液pH值的影响。,氯化物含量减低临床意义：结核性脑膜炎可明显减少，可降至102mmol/L以下；化脓性脑膜时多为102116mmol/L；非中枢神经系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。当脑脊液氯化物含量低于85mmol/L时，有可能导致呼吸中枢抑制，应引起高度重视并及时采取相应措施。氯化物含量增高脑脊液氯化物含量增高见于尿毒症等。,酶学检查,1：谷草转移酶(AST)一些伴有脑组织坏死及血脑屏障通透性增高的疾病，AST从脑组织释放到脑脊液中使其活性增高。增高：见于脑血管病、脑萎缩、中毒性脑病、中枢神经系统转移癌。,2：肌酸激酶(CK)脑脊液中CK主要成分为CK-BB,在某些伴有脑实质破坏的中枢神经系统疾病，脑组织中CK释放到脑脊液中使脑脊液CK活性增高。脑脊液中CK增高：见于脑梗死，炎症或脑缺氧等。,3：乳酸脱氢酶（LD）一般以脑脊液LD与血清LD比值小于0.1作为判断标准。化脓性脑膜炎增高，治疗效果欠佳的化脓性脑膜炎LD无明显减低甚至进一步增高。因此，测定脑脊液LD变化可作为判断化脓性脑膜炎疗效和预后的指标。增高：脑组织损伤、感染等脑脊液中LD均可。,4：腺苷脱氨（ADA）来自T淋巴细胞。结脑患者脑脊液中ADA增程度明显高于其他性质的脑膜炎，因此测定脑脊液中ADA可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断。,5：溶菌酶溶菌酶主要来自中性粒细胞、单核细胞及吞噬细胞。结核性脑膜炎患者脑脊液中，溶菌酶增高的程度明显高于化脓性脑膜炎且随病情变化而增减，因此测定脑脊液中溶菌酶含量可用于结核性脑膜炎的鉴别诊断及预后判断。,病原学检查,微生物学检查,可用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。疑为化脓性脑膜炎：作革兰氏染色后镜检。疑为结核性脑膜炎：静置24h后取所形成的薄膜，作抗酸染色后镜检。疑为新隐球菌脑膜炎：则在涂片上加上印度墨汁染色后镜检。,脑脊液细菌培养正常脑脊液中无细菌，在中枢神经系统感染性疾病时，常见菌有脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及产气肠杆菌等。脑脊液细菌分离培养及药物敏感试验是确定病原因子及选择治疗药物的主要依据。,脑脊液寄生虫病正常脑脊液中无寄生虫，如在脑脊液离心沉淀物中发现血吸虫卵或肺吸虫卵，则可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病。另外在脑脊液中还可发现阿米巴原虫，弓形体、旋毛虫的幼虫等。,化脓性脑膜炎,脑膜炎球菌肺炎球菌流感杆菌葡萄球菌溶血性链球菌大肠杆菌,化脓性脑膜炎-病原学,由鼻咽部、肺、肠、皮肤和内脏等寄殖处或感染灶，经血行达脑膜。由邻近感染灶（中耳炎、鼻窦炎等直接侵入CNS）,感染途径,好发年龄-儿童多见；-新生儿以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌多见-2月10岁以脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌为主-成人以肺炎球菌、脑膜炎球菌多见好发季节-流感杆菌四季均有，但以秋冬季多见-肺炎球菌以冬季发病率高-脑膜炎双球菌多在冬春季,流行病学,共同症状：突起高热、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍。共同体征：颈项强直、脑膜刺激征阳性；受累颅神经的相应体征。肺炎链球菌脑膜炎：老年人及婴幼儿多见，多继发于中耳炎肺炎、颅脑外伤及手术病人；易复发。流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。,临床表现,血象：白细胞总数明显增高、中性粒细胞占8090；脑脊液：混浊或脓样，压力增高（200500mmH2O）白细胞总数显著升高，210*103多核细胞为主；蛋白显著增高。糖及氯化物明显降低。细菌学检查：-涂片检查脑脊液离心沉淀和（或）皮肤瘀点涂片染色检查细菌；-细菌培养治疗前脑脊液、血液细菌培养。,实验室检查,尽可能依据细菌培养及药敏试验结果选择抗菌药物。细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、可能的入侵途径、存在的原发病及其他况，综合分析来估计病原菌，选择有效的抗菌药物治疗。,病原治疗,化脓性脑膜炎-对症治疗,降温镇静脱水剂糖皮质激素,抗菌药物渗入脑脊液程度的分类,流行性脑脊髓膜炎,脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）属奈瑟菌属革兰染色阴性双球菌肾形或豆形，凹面相对成双排列，亦可四个菌相联仅存在于人体A、B、C群最常见，占90以上释放内毒素体外抵抗力很弱,病原学,传染源：带菌者和流脑病人。传播途径：呼吸道直接传播，密切接触（对2岁以下婴幼儿）。易感性：普遍易感，6月2岁婴幼儿童发病率高。免疫性：感染后对本群病原菌产生持久免疫力，群间有交叉免疫，但不持久。流行季节：明显季节性，多发于冬春季。,流行病学,隐性感染率高（约6070无症状带菌者，30上呼吸道感染型和出血点型）。仅少数发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎。内毒素是重要致病因素。隐性感染抗体效价低，可再感染（但一般不发病），发病后可获得持久免疫力。,发病机制,血管内皮损害。软脑膜、蛛网膜。脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗。脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅底部炎症、粘连。脑室孔阻塞。,病理解剖,潜伏期一般23日（110日）普通型（占90以上）轻型暴发型慢性败血症型,临床表现,前驱期多数病人无此期表现上呼吸道感染症状持续12日败血症期起病急高热寒战，体温3940皮肤粘膜瘀点或瘀斑持续12日后进入脑膜炎期,普通型,脑膜炎期症状多与败血症期症状同时出现高热及毒血症症状中枢神经系统症状经治疗后25日进入恢复期恢复期体温逐渐下降至正常皮肤瘀点瘀斑消失症状逐渐好转，神经系统检查正常,起病急骤，病势凶险。休克型：循环衰竭表现突出，脑膜刺激征大多缺如，脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。脑膜脑炎型：脑实质损害表现，意识障碍深，迅速进入昏迷，脑水肿甚至脑疝。混合型：两型临床表现同时或先后出现，病死率极高。,暴发型,多见于流脑流行后期。病变轻微，临床表现为上呼吸道感染症状。皮肤粘膜可有少数细小出血点。脑脊液多无明显变化。咽试子培养可有病原菌。,轻型,慢性败血症型,极少见。多发生于成人。间歇性发热，皮肤瘀点或皮疹，关节痛。持续数周至数月。一般情况良好。反复多次血培养或瘀点涂片检查可检出病原菌。,婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型；脑膜刺激征可不明显。老年流脑的特点：暴发型发病率较高；上呼吸道感染症状多见；意识障碍明显；瘀点瘀斑发生率高；血白细胞数可能不高；并发症多，预后差。,血象：白细胞计数及中性粒细胞多明显增高。脑脊液：混浊，压力增高，白细胞数及中性粒细胞明显升高，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。细菌学检查：皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查；血或脑脊液细菌培养；标本及时送检。血清学检测：特异性抗原、抗体。,实验室检查,少见；并发症：中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等；后遗症：硬膜下积液、脑积水、脑神经损害（动眼神经麻痹、耳聋及失明等），肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。,并发症与后遗症,早期诊断，早期就地治疗；对症治疗：降温、镇静、脱水等；病原治疗：对病原菌敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物。,流行性脑脊髓膜炎治疗,普通型,休克型尽早应用有效抗菌药物；迅速纠正休克：扩容、纠酸、血管活性药物；肾上腺皮质激素：短期应用；抗DIC治疗：肝素、新鲜血、血浆及凝血酶原复合物、维生素K；必要时强心剂。,暴发型,脑膜脑炎型尽早应用有效抗菌药物；减轻脑水肿、防止脑疝；肾上腺皮质激素；保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴奋剂、气管切开及应用人工呼吸器；降温、镇静、亚冬眠。,菌苗预防注射。药物预防：复方新诺明、利福平。,流行性脑脊髓膜炎预防,病毒性脑膜炎,1.RNA病毒肠道病毒风疹病毒流感病毒A和B淋巴细胞脉络从脑膜病毒人类免疫缺陷病毒1人类微小病毒B19麻疹病毒流行性腮腺炎病毒狂犬病毒2.DNA病毒腺病毒疱疹病毒巨细胞病毒E-B病毒,病原体,85%95%的无菌性脑膜炎由肠道病毒引起。包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等;虫媒病毒和单纯疱疹病毒。(HSV)也是引起本病的较常见病原体,但腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒及流感病毒则少见。,夏秋季，在热带和亚热带地区胃肠道,其次为呼吸道,人类可能是肠道病毒惟一明显的自然传染源。病原体主要都是几种亚型如埃可病毒9、埃可病毒11、埃可病毒6、柯萨奇病毒B5等。肠道病毒的感染在男-女中的发病率为1.5:1或更高,个体可以发生一种类型以上的肠道病毒脑膜炎;但对已具有免疫活性的病人,同一种肠道病毒亚型不会重复感染。,流行病学,3个月以内婴儿发生病毒性脑膜炎的病原体大多为B组柯萨奇病毒。年龄在2周内的新生儿病毒性脑膜炎以埃可病毒感染较常见。新生儿出生后第1天就出现病毒感染的症状和体征提示经胎盘感染,患儿极有可能致残或死亡。,成人典型病例呈突然起病,头痛较剧烈,多在额部或眶后,此外常有发热、周身不适、肌痛和畏光。病毒感染造成的非特异性的全身症状和体征则较儿童少见。有颈项强直,但常不如细菌性脑膜炎严重,一般常在极度屈颈时出现,呈终末性强直(terminalrigidity)。,皮疹多见于埃可病毒9和带状疱疹病毒，呈非搔痒性红斑和丘疹，分别见于头颈部和肋间皮肤；手-足-口综合征多见于肠病毒71。阵发性肋间神经痛、胸膜痛、臂丛神经炎，心内膜炎，心肌炎和睾丸炎是柯萨奇病毒感染的特征。疱疹性咽峡炎(A组柯萨奇病毒)、生殖器疱疹病毒(HSV-2)。下运动神经元性肌无力也可发生在ECHO和柯萨奇病毒感染，但不严重且为暂时性。腮腺炎和睾丸炎是腮腺病毒感染的特征，也可发生卵巢炎和胰腺炎。应注意睾丸炎不只限于腮腺炎病毒感染，也可见于B组柯萨奇病毒感染。,中枢神经系统以外的表现,脑脊液检查脑脊液外观清亮,淋巴细胞明显增多,一般在(0.11.0)109/L。肠道病毒性脑膜炎的早期以多形核细胞为主,848h后以淋巴细胞为主。流行性腮腺炎病毒性脑膜炎的初期即以单核细胞为主。脑脊液中蛋白含量常有轻度升高,达1500mg/L,少数也可达2500mg/L。脑脊液中糖和氯化物含量正常。在流行性腮腺炎病毒、HSV-2、带状疱疹病毒性脑膜炎中也偶可出现轻度的脑脊液糖含量减少。,实验室检查,多聚酶链反应(PCR)PCR是目前病毒性脑炎和脑膜炎的首选诊断性检验方法。PCR技术的发展对各种病毒包括肠道病毒的临床早期诊断发挥着重要的作用。同病毒的组织培养相比,PCR具有极高的敏感性和高度的特异性。,患者多呈急性起病,出现以脑膜刺激症状为主的临床表现,脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增多,排除其他疾病后可作出本病的临床诊断。确诊可从脑脊液中分离出病毒或PCR检查的阳性结果，但目前还不能广泛用于临床。除虫媒病毒外,一般所有引起脑膜炎的病毒均可从脑脊液中发现。从血液中分离出病毒的可能性极小。若为确定病原，可以从脑脊液分离病毒。急性期和恢复期血清标平的血清中检查和检出脑脊液中的IgM抗体或病毒抗原。,病毒性脑膜炎诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦,ACV)：该药为一种鸟嘌呤衍生物。阿昔洛韦是目前最常使用的一种选择性强、毒性小、效力高的抗病毒药。适用于HSV和带状疱疹脑膜炎的治疗。常用剂量为1530mg/(kgd),连用1421d。副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血转氨酶暂时性升高等。,病毒性脑膜治疗,病毒性脑炎,乙脑病毒；肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、某些埃可病毒等）；疱疹病毒（单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒）；其它（腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、某些腺病毒等）。,病毒性脑炎病原学,传染源及传播途径不尽相同；多为散发；地区性与季节性。,病毒性脑炎流行病学,病情轻重差别大，预后亦不尽相同；急性起病，发热、头痛、喷射性呕吐、程度不等的意识障碍；脑膜刺激征阳性；某些生理反射消失，出现病理反射；脑脊液呈非化脓性炎性改变；外周血象多正常；,病毒性脑炎临床特点,流行性乙型脑炎,乙脑病毒；属虫媒病毒B组，披盖病毒科，黄病毒属；呈球形；核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜；抵抗力较弱，但耐低温和干燥。,流行性乙型脑炎病原学,传染源：幼猪是主要传染源；传播途径：通过蚊虫叮咬传播；易感性：普遍易感，好发于10岁以下儿童，尤其26岁儿童隐性感染率高；高度散发性，集中暴发少，家庭成员中少有同时多人发病；地区性：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区；季节性：集中在7、8、9三个月。,流行性乙型脑炎流行病学,病变范围较广，可累及脑及脊髓；大脑皮质、间脑和中脑最为严重；大脑和脑膜有充血、水肿和出血；神经细胞不同程度变性，肿胀和坏死；血管内淤血，附壁血栓及出血灶；血管周围形成“血管套”；胶质细胞增生；噬神经细胞现象；坏死软化灶。,流行性乙型脑炎病理解剖,潜伏期421日，一般为1014日。起病急；体温在12日内高达3940C；头痛、恶心和呕吐；嗜睡或精神倦怠；可有颈强直及抽搐；持续13日。,流行性乙型脑炎临床表现,初期,高热：体温常高达40以上，热度、热程与病情相关；意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷等，程度、持续时间与病情相关；抽搐：频率、严重性与病情相关；,极期,呼吸衰竭：延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、颅内高压和低血钠脑病等所致；神经系统症状和体征：深浅反射，病理反射，脑膜刺激征，肢体强直性瘫痪或肌张力增高，去大脑强直，听觉障碍，视力障碍，感觉障碍。,流行性乙型脑炎临床表现,体温逐渐下降；精神神经症状逐日好转；恢复期症状；后遗症。,恢复期,轻型：发热在3839，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显。病程57日。普通型：发热在3940，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约710日，多无恢复期症状。,流行性乙型脑炎临床类型,重型：发热在40以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。该型在流行早期较多见。极重型（暴发型）：起病急骤，体温于12日内升