妊娠合并宫颈癌

LOREMIPSUMDOLOR,妊娠合并宫颈癌,妊娠合并宫颈癌,从HPV感染到宫颈癌,宫颈癌的流行病学全球,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,第10位,第2位,第2位,发达国家,发展中国家,EstimatedNewCasesEstimatedDeaths,EstimatedNewCasesEstimatedDeaths,宫颈癌的病因与HPV的关系（1）,HPV(humanpapillomavirus)人类乳头瘤病毒-高危型-低危型,HPV病毒家族谱,宫颈癌与HPV的关系（2）,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”JanM.Walboomers教授,正常细胞周期模式图,HPV的致癌机制,宫颈癌一级预防：疫苗,研制原理：把主要衣壳蛋L1重组表达和自我装配成与整个病毒外衣壳相似的病毒样颗粒(VLPS)。VLPS不包含DNA，没有活性。Gardasil(Merck61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,病理示:宫颈中分化鳞癌，阴道前壁鳞癌。2016-4-13我院以“宫颈癌合并妊娠”收入院。病程中，患者精神，食欲及睡眠一般，大小便正常，体重无明显下降。既往史体健个人史无特殊婚育史24岁结婚，孕3产1，顺产1女，健在，流产2次，配偶身体健康。,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,月经史14岁初潮，经型3-4天/28-30天，2016-1-16，经量中等，无痛经。家族史父亲已故，母亲健在，否认家族中有类似病史，否认直系三代内家族有遗传病史。妇科检查：外阴已产式阴道畅，软，阴道前穹窿受侵分泌物血性，量少，无异味宫颈呈菜花状增生，直径4.5cm，质硬，接触性出血,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,病例二宫颈癌,子宫前倾，孕3月大，质软，活动可，无压痛双附件未触及明显异常左侧宫旁间隙变窄，弹性中等右侧宫旁间隙尚可，弹性好入院时辅助检查：2016-4-9兴国县妇保院彩超示：宫内早孕12+周，存活。电子阴道镜示：宫颈癌？,宫颈癌的流行病学,2016-4-13赣州市肿瘤医院病理示：宫颈中分化鳞癌，阴道前壁鳞癌。入院后完善检查：上腹部CT：右肾小结石，无积水；上腹部平扫未见占位影像。妇科彩超示：宫内早孕，胎儿大小符合12+周，双附件未见明显占位。盆腔MR平扫+增强示：宫颈癌累及深肌层，阴道穹窿；双侧髂内血管旁多个小淋巴结；妊娠子宫。,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,治疗决策：于2016-4-19（孕13+3周）在全麻气管插管下行腹式广泛全子宫切除+左附件切除+右输卵管切除+右卵巢移位+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样术。术中探查：子宫孕3+月大小，表面光滑右附件肉眼未见特殊右卵巢表面多个小囊肿，左输卵管未见异常右侧宫旁组织软左侧宫旁组织，骶韧带稍缩短增厚，质地尚软，盆腔脏器无明显粘连，盆腹腔无腹水。,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,术后剖视离体子宫：宫腔内一孕3+月孕囊，其内见成形胎儿，癌灶主要位于子宫颈后唇，约4.54cm，阴道后穹窿受浸润，切除阴道前后壁各4.5cm，切除阴道旁组织3cm，主韧带3cm，切除骶韧带4cm。术中输液5250ML，导尿2500ML，失血850ML，输注红细胞3U+血浆500ML，手术经过顺利，麻醉满意。术者：王建中,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,术后病理：宫颈中分化鳞状细胞癌，肿物最大直径4.5cm，呈菜花状，浸润宫颈肌层1/2，累及阴道壁可见脉管内癌栓，可见神经侵犯阴道壁切缘呈高级别鳞状上皮内病变改变左附件（-），右输卵管（-），宫颈管（-）左右宫旁（-），左右阴道旁（-），左右主韧带（-），左右骶韧带（-）区域淋巴未见癌转移（0/33）,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,术后补充治疗：2016-4-29，术后第10天行紫杉醇+顺铂静脉化疗一程后出院2016-5-22，二次入院行紫杉醇+顺铂静脉联合化疗第二程，并拔除尿管，膀胱残余尿量101ML，继续锻炼膀胱功能，出院。2016-6-7，三次入院在肿瘤内科接受术后补充放疗，顺利完成。2016-7-21，四次入院顺利完成第三程紫杉醇+顺铂静脉联合化疗。,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,（四）诊断建议在妊娠12周以前进行妊娠期宫颈癌的普查，包括：盆腔检查宫颈细胞学检查HPV分型检查可以弥补细胞学检查的不足建议适当放宽指征的阴道镜检查和宫颈活检1.得到广泛认可2.妊娠各期可行，安全可靠,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,3.建议宫颈4点或多点活检4.准确性95%5.不易发生严重并发症6.不易漏诊7.易出血，活检后需延长压迫时间，但大出血不易发生8.妊娠期禁行颈管搔刮，可能致流产、感染、胎膜早破等,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,临床处理处理原则：1.要谨慎，要遵循个体化原则，要根据具体情况具体分析2.治疗对象为两个患者：母亲及胎儿3.争取达到三个治疗目的：健康的足月成熟儿，控制疾病，保留生育能力。,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,HPV阳性和CIN的处理：1.HPV阳性并CIN1，CIN2：排除浸润性疾病后，可与妊娠早中晚期做细胞学或阴道镜检查及宫颈活检，无需其他处理。2.HPV阳性并CIN3，CIS：根据孕周和患者对胎儿愿望的强烈程度个体化处理如有生育要求，按LEIL处理，每8-10周做阴道镜，必要时宫颈活检如保留胎儿愿望不强烈，则终止妊娠，再按非孕期HEIL处理原则。,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,宫颈浸润癌的治疗：1.保留胎儿的处理：如果分期早，患者保留胎儿愿望强烈，或者要求保留生育功能，可以保守治疗有：延期治疗，宫颈锥切，扩大性宫颈切除。延期治疗是指：无论妊娠何期发生宫颈癌，因患者保留胎儿愿望强烈，拒绝终止妊娠和立即治疗，先采取保守治疗的方法待胎儿尽可能成熟后，终止妊娠的同时或以后再根据宫颈癌的分期及患者具体情况采取相应的处理措施。,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,主要适用于：宫颈癌期，肿瘤直径小于4cm，孕周大于20周主要取决的条件：临床期别，妊娠月份，患者愿望及依从性，就诊医院的医疗水平。扩大性宫颈切除术：1.适用于宫颈癌A2-B期，肿瘤直径小于2cm，无明显盆腔或淋巴结转移2、术前行腹腔镜下淋巴结活检，诊断为阴性者方可实施此术式,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,治疗：1.适用于B期（含B期）以下的巨块型宫颈癌2.化疗更注重对胎儿的影响，主要取材于孕龄，药物剂量和药物特性。放弃妊娠的处理：孕早期的处理：A期患者可以人流后直接行扩大的筋膜外全子宫或次广泛全子宫切除术B-A期患者行剖宫取胎术同时行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.,宫颈癌的流行病学,（3）妊娠各期发现的宫颈癌B期以上患者，一律放弃本次妊娠者，先行体外放疗，待胎儿流产后再继续体外或腔内放疗。综上所述，要综合考虑各项因素，结合：1.宫颈癌的临床分期2.妊娠周数3.次数4.患