腔镜手术的麻醉.ppt

腔镜手术的麻醉,AnesthesiaforScopicSurgery,.,第一节腹腔镜手术的麻醉AnesthesiaforLaparoscopicSurgery,历史,外科对病理生理的了解和解剖知识的，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展起于70s初，多种妇产科疾病的诊、治1987年首例腹腔镜胆囊切除术（LPC）优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点“Keyholesurgery”目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科,腹腔镜主要部件,气腹系统：气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳摄像显示系统腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机冷光源系统高频电刀腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩,腹腔镜手术的特点,损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少腹腔内吹入CO2(腹腔内压达2025cmH2O)手术中常有体位变化腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支手术视野失去真实的立体视觉,一、腹腔镜术的病对生理的影响,心血管呼吸其他,（一）、对血流动力学影响,原因气腹患者体位麻醉高碳酸血症反射性迷走神经张力,1.健康人血流动力学反应,主要发生在腹腔充气开始，IAP超过10mmHg时：心输出量（CO）（与IAP的成反比），动脉压，体循环和肺循环的血管阻力。HR不变或轻微CO变化与充气速率，IAP，患者倾斜角度，不同时间有关无论头低或头高位，充气时CO都减少（1030%）术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中CO维持正常，健康患者可以耐受,2.气腹状态局部血流动力学改变,IAP和头高位导致下肢静脉血流淤滞，股静脉血流量，血栓性并发症肾脏功能：尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著PaCO2导致脑血流速率，ICP与PaCO2的升高不相关,3.气腹对心脏病患者血流动力学改变,与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变质上似；量上更显著术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2，尤其是伴有低氧供时更明显术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应后负荷是血流动力学改变的主要因素硝酸甘油，尼卡地平,4.腹腔镜术中的心律失常,心律失常是否与高PaCO2相关有疑问通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时）心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差原因突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝（激发迷走神经反射）；气栓诱因麻醉过浅、已经服用受体阻滞剂治疗终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉,5.心血管效应,头低位ICP、眼内静脉压、上半身血管内压力、气栓危险性头高位静脉回流，CO平均动脉压、下肢静脉淤滞截石位加重淤滞下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力气腹进一步增加下肢的血液池任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。有冠状动脉疾病的患者中心血容量和压力变化较大,（二）、呼吸功能改变1、通气改变,气道压力增高气腹胸肺顺应性膈肌上抬功能残气量（FRV）肺脏通气血流重新分布（次要因素）无心血管疾病时，腹内压（IAP）超过15mmHg、，头部抬高1020度或头低位对生理死腔或分流没有显著影响,2、PaCO2增高,多种因素：主要机制：腹膜腔内CO2的吸收（用N2O或氦气无此现象）机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制性通气肺通气功能和换气功能的损害术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响,3呼吸并发症,腹腔内充入CO2可能导致四项主要的呼吸并发症：皮下气肿气胸支气管内插管气栓,（三）、对内脏循环的影响,IAP增高对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫内脏血流量的减少与IAP升高的程度有关内脏微循环改变:胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低(争议)肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC后转氨酶明显升高削弱肠道的炎症反应腹腔镜术后肠功能恢复快,（四）、高二氧化碳血症及酸碱失衡,CO2很快从腹腔吸收入循环。麻醉期间吸收的CO2较少排出体外，体内积聚的大量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出最好通过VT（30%）及保持RR满足MV肺部的潜在疾病会延迟CO2的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。,（六）、胃内压升高可能致胃液返流,气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足,二、腹腔镜手术的麻醉,（一）麻醉前评估与准备：充分了解病情；积极治疗并存疾病；难以耐受气腹和CO2吸收者剖腹手术严格禁饮禁食；胃管、尿管；提高胃液pH;建立上肢静脉通路；,二、腹腔镜手术的麻醉,（二）麻醉原则：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳适当的肌松和控制膈肌活动慎重选择麻醉药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院,（三）麻醉选择,1、全身麻醉气管插管+肌肉松弛药施行控制呼吸优点有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气；避免膈肌运动，利于手术操作；在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围,（三）麻醉选择,2硬膜外麻醉优点病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在；缺点对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛注意平面412（胆囊、胃和膈疝）或65（妇产科、直肠、阑尾）；疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药,（三）麻醉选择,3复合脊髓硬膜外麻醉（CSEA）常用4全身麻醉复合硬膜外麻醉5局部麻醉诊断性检查,（三）麻醉选择,2硬膜外麻醉优点病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在；缺点对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛注意平面412（胆囊、胃和膈疝）或65（妇产科、直肠、阑尾）；疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药,（四）麻醉管理,多数推荐气管内插管全麻手术时间一般较短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少选用对循环影响轻的短效麻醉药物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持正常病人即使维持正常的通气量，术后呼酸及CO2排出量也会持续1h以上。因此肺贮量受限的病人，术后过早拨管促使自主呼吸时易出现高二氧化碳血症及酸中毒。,（五）麻醉监测,应特别强调对呼吸与循环功能的监测常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等肺部疾病时，CO2气腹、IAP升高及麻醉使ETCO2与PaCO2相关性降低，推荐动脉血气监测,三、并发症,1、术后恶心呕吐（PONV）腹腔镜胆囊切除术后最常见（62%）的并发症机制仍不清楚：可能包括气腹对胃肠的机械性压迫；迷走神经未梢的刺激和牵拉；CO2扩张脑血管引起颅内压升高因素女性；肥胖、胆囊手术；OPs预防术前胃管、常规止吐药；手术结束前恩丹西酮4mg；地塞米松与恩丹西酮联用药效更长。,2.术后疼痛1,腹腔镜显著减轻了术后疼痛但疼痛是多因素的、剧烈的（80%需OPs镇痛）原因复杂：膈神经牵拉；术中腹膜内酸性环境；术后腹内残留气体；充入气体的湿度和体积；切口；与N2O相比，CO2更易引起不适疼痛性质：内脏痛胆道绞痛（胆囊切除）牵涉性痛膈神经受牵张；术后早期有时较剧烈，可能持续达2周以上,术后疼痛2预防和处理,局部麻醉：切口处；腹腔内局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）；输卵管浸润；右膈下使IAP800ml耐受全肺叶切除,二、麻醉选择,双腔支气管内插管、单肺通气准确插入导管是手术的前提和成功的关键选择作用时间短，苏醒快的药物1MAC以下的吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩（HPV）影响小尽量避免扩血管药物以免抑制HPV,三、注意问题,术前了解有无胸腔积液、气胸手术开始前即开始OLV以萎陷术侧肺OLV时吸入高浓度氧70%术中有创测压并血气监测术毕缓慢分次膨胀肺，防止肺水肿,五、并发症,低氧血症复张性肺水肿心律失常,并发症低氧血症,原因术前肺功能不全；气管导管位置不当；健侧肺通气不良预防OLV时健肺:纯氧；VT不小于10ml/kg;适当PEEP；术侧肺：与大气相通；吸氧；持续正压通气必要时：双肺通气,并发症复张性肺水肿,原因萎陷肺毛细血管通透性增加；术中持续胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注损伤预防缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通,第三节经尿道前列腺电切除的麻醉（transurethralresectionofprostate,TURP）,可选择EA或CSEA优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症术中注意主观感受的监测手术特点：需用通明、不含离子的液体灌洗而暴露术野，常用