（参考课件）肝硬化护理查房.ppt

肝硬化护理查房,烟台海港医院消化内科王丹,1,简要病史,1.一般资料：5床李军男63岁汉族已婚退休2.主诉：腹胀，皮肤、巩膜黄染1周来院入院生命体征：T36.2，P108次/分，R18次/分，BP116/74Hg一般情况：神志清楚，精神可，步入病房，查体合作3.病史：患者近一周无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴乏力，无食欲不振，无厌食油腻，无呕血呕吐，无呕血黑便。患者自发病以来神志清，精神可，夜眠可，小便色黄，大便正常，体重无明显改变。4.既往史：患者既往有“心房纤颤”病史多年，否认肝炎，结核等传染病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认外伤史，有输血史。,2,实验室检查,淋巴细胞比率7.6%单核细胞比率20.2%淋巴细胞数0.40血红蛋白71g/L红细胞压积27.8%平均血红蛋白量18.7PGD一二聚体2.2mg/LB型脑钠肽104.4总胆红素34.5直接胆红素15.2前白蛋白88血糖10.7mmol/L总胆固醇3.04mmol/L甘油三酯0.44mmol/L钠129mmol/L钾3.17mmol/L钙2.00mmol/L,3,入院诊断和相关治疗,1.入院诊断：肝硬化失代偿期2.相关治疗：内科护理常规，二级护理，测血压bid，低脂糖尿病优质低蛋白高维生素饮食记24小时出入量并遵医嘱给予速尿、螺内酯利尿，还原型谷胱甘肽，氨基酸保肝，以及营养，补液等对症支持治疗。3.患者入院后先后抽腹水两次，均为黄色澄清液体，每次均为2000ml.,4,概念,肝硬化（livercirrhosis）是由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。,5,6,肝硬化肝脏,7,发病率全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的第5位，且近10年来其死亡率还在不断提高。我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。,8,病因,最常见,9,发病机制,肝细胞变性坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,10,病理分类,肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型，目前按结节大小形态分为4型小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化不完全分隔性肝硬化,11,病理分类：,大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后,小结节性肝硬化D:3-5mm最常见,大小结节混合性,12,分期,肝功能代偿期肝功能失代偿期,13,临床表现代偿期,症状,乏力消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）,体征,肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,14,临床表现失代偿期,1.全身症状：疲倦乏力皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。,2.消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状,15,3.门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水。,4.肝硬化腹水形成,16,17,男性可有乳房发育，性功能减退女性可有闭经，不孕等,男性乳房发育,6.内分泌失调,18,并发症,肝性脑病（最严重的并发症，最常见的死亡原因）上消化道大量出血（最常见并发症）感染原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合症腹水,19,腹水形成的因素,门静脉压力增高。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加。有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。,20,腹水治疗,1.限制钠、水的摄入：盐1.2-2.0g/d,水1000ml或尿量500ml2.增加钠、水的排出（使用利尿剂）仅有腹水，每日体重0.5Kg伴有水肿，每日体重1.0Kg3.提高血浆胶体渗透压:对低蛋白血症者，每周定期输注白蛋白或血浆，以促进腹水消退4.腹水浓缩回输:将抽出的腹水经浓缩处理后再经静脉回输，起到清楚腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。,21,5.难治性腹水,（1）大量排放腹水加输注蛋白（2）外科治疗：（易诱发肝性脑病）腹腔颈静脉引流胸导管颈内静脉引流术（3）肝移植：主要针对顽固性腹水,22,肝硬化的治疗原则,1.休息2.饮食：热量2000-3000卡/d，蛋白100g/d。3.药物治疗：无特效药，消化酶，秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用4.腹水治疗5.手术治疗6.中药：消症益肝片乙肝扶正胶囊7.细胞治疗：自体骨髓干细胞移植,23,肝硬化的护理诊断,1.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关2.营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3.活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。5.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病6.焦虑：与担心预后和经济负担有关。7.有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐，厌食有关。8.自我形象紊乱,24,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,25,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,26,肝硬化的护理措施活动无耐力,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,27,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施：1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,28,肝硬化的护理措施潜在并发症,护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。护理措施：1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,29,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。护理措施：1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,30,健康教育,1.休息指导:代偿期减少活动，仍可参加工作：该患者为失代偿期，应卧床休息，身心休息，不过劳为治疗的重要措施之一。2.饮食指导：低温软