CRRT的置换液与枸橼酸抗凝.ppt

CRRT的置换液与枸橼酸抗凝,四川大学华西医院张凌,CRRT的构成与实施,关键点2每天需要40-50L的置换液,关键点1需要既安全且有效的抗凝剂,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。,关键点3需要建立通畅的血管通路,枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题,置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在CRRT机器上该如何连接？费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？枸橼酸抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝,患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。常规使用普通肝素抗凝（4000IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。入院后查PT120s，APTT180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度99%。查血气：PO2145mmHg，PH7.23，HCO3-13.2mmol/L，BE-11，K6.4mmol/L，Ca20.73mmol/L。血生化：TB15mol/L，AST243IU/L，Cr924mol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。,病例介绍2-1,治疗经过,患者是否具有透析指征由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。透析模式该如何选择CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式,IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者,高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态有证据显示IHD可诱发颅内压增高有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复,治疗经过,抗凝方式面临挑战无肝素抗凝vs.枸橼酸抗凝入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管。患者住院第2d进行了开颅手术患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT62s，APTT180s。问题到底出来哪？,触目惊心的肝素封管液,CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万单位如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位,肝素封管液进入体内无法避免,封管操作不当患者肢体活动患者体位改变导管尖端的自由弥散,重新追溯患者颅内出血的本源,患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？肝素钠的代谢特点：透析给药5min开始发挥作用15min后药物浓度达到高峰血中半衰期约1.5至2h4-6h体内代谢排尽,肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。,枸橼酸封管液的初次认识,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势,相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。,枸橼酸封管液使用注意事项,枸橼酸封管液的绝对安全性推荐4%-8%的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/dCRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何影响。华西医院使用经验：4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。,患者面临的CRRT治疗问题2,无肝素抗凝带来的连锁反应记忆犹新的一个电话-凌晨3点钟：“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿还在扩大。”“我们用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。”,我们必须客观的认识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全。,无肝素抗凝带来的级联恶性循环,无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤（容量控制）不能得到保证血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加,如何正确的看待无肝素抗凝,治疗决策的改变,枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2009年正式在华西医院开展，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者。,患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（24h），每天治疗时间为18-24h。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。,从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者从此，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用,枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平,对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L）有研究发现外周血游离钙低于0.8mmol/L具有一定的全身抗凝作用；对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平1、挤压综合征2、慢性肾功能衰竭3、重症急性胰腺炎,枸橼酸钠在人体内的代谢方式,肝脏,肾脏,骨骼肌,线粒体,有氧代谢,1分子枸橼酸根,1,2,3分子分子碳酸氢根,三羧酸循环,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg,CRRT治疗中的置换液的配方,2019/12/1,24,CRRT治疗中的酸碱平衡原理,酸性（PH7.07.1）,碱性（PH8.3）,4L,0.25L,PH=7.40,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠,酸性,碱性,中性PH=7.40,中性PH=7.40,枸橼酸中毒的血气特征及原理,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性PH7.40,中性PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性,当枸橼酸在体内不能充分代谢时,5%碳酸氢钠减量,酸性,碱性,酸性PH7.40,中性PH=7.40,4%枸橼酸钠,中性,1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性,酸性PH20mmol/L），也会导致血钠水平的下降速度过快。因此，我们一般将血钠及置换液中