（参考课件）重症胰腺炎病例汇报.ppt

病例汇报,郑州市中医院ICU丁志欣,1,一般情况,患者*，男，36岁，劳务工人。入院时间：2013.12.0211:00主诉：突发上腹痛10小时。,2,现病史,10小时前饱餐大量肉食后，突然出现上腹部痛疼痛，呈持续性绞痛，伴汗出、恶心，无呕吐、发热、腹泻等，未重视及诊治。后腹痛逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗出，无排气及大便，工友急拨120接入，急诊查腹平片排除穿孔，为进一步诊治收入普外科。,3,既往体健，未系统体检，否认高血压、糖尿病等病史。个人史：生于平顶山汝州县，近12年在郑州打工。否认吸烟史及饮酒嗜好。婚姻史：未婚。,既往史,4,望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；望色：面色少华，双目少神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质一般；望态：强迫屈膝位，姿势协调，平车推入；声音：语言清晰，语声无力，气促，无呃逆等异常声音；气味：无特殊气味；舌象：舌质红，苔黄腻；脉象：弦数。,中医四诊,5,体格检查,T:37.3P:116bpmR:23bpmBP:95/74mmHg急性痛苦病容，强迫屈膝位，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR116bpm，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫非征阴性，肠鸣音低弱，0-2次/分，双下肢无水肿。,6,辅助检查,心电图：窦性心动过速。胸片：腹平片：,7,辅助检查,心电图：窦性心动过速。胸片：腹平片：胰腺CT：,8,辅助检查,胰尾,胰体,渗出,胰腺CT：,9,辅助检查,胰腺CT：描述：肝脏大小、形态正常，肝内可见点状钙化影，肝脏密度不均匀，略低于脾脏，胆囊体积增大，囊内未见异常密度影。片内所示胰腺体积尚可，周围可见液性低密度影包绕，与周围组织脂肪间隙分界不清，双侧肾前筋膜增厚，脾脏长约6个类单元未见异常。双肾大小、形态未见异常，实质内未见异常密度影，集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。肠管周围及膀胱后方可见液性低密度影。诊断：1.胰腺炎，建议治疗后复查；2.脂肪肝、肝脏钙化、脾大；3.双肾SCT平扫未见明确异常；4.腹水、盆腔积液。,10,白细胞：12.52109/L红细胞：3.891012/L血红蛋白：144g/L红细胞压积：40.8%血小板：238109/L中性细胞比率：94.5%淋巴细胞比率：3%单核细胞比率：2.3%中性细胞数：11.83109/LC反应蛋白：23mg/L,辅助检查,11,钾：4.35mmol/L钠：133.4mmol/L氯：99.8mmol/L钙：1.57mmol/L磷：1.04mmol/L二氧化碳：16mmol/L总蛋白：58.7g/L白蛋白：25.6g/L总胆红素：89.8umol/L结合胆红素：38umol/L未结合胆红素：24.3umol/L谷丙：77U/L谷草：99U/Lr-谷氨酰转肽酶：217U/L淀粉酶：482U/L,辅助检查,12,患者中年男性，饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。腹部疼痛，拒按，遇冷则减，烦渴喜冷饮，大便秘结，身热自汗，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨为湿热壅滞。,中医辩证分析,13,胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上灼部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。,中医鉴别诊断,14,病史：10小时前饱餐后突然出现上腹部持续性绞痛。查体：腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音低弱，0-2次/分。辅助检查：淀粉酶、胰腺CT等。,西医诊断依据,15,消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等。胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。,西医鉴别诊断,16,急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。心肌梗死：突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。,西医鉴别诊断,17,中医诊断：腹痛湿热壅滞西医诊断：急性胰腺炎,入院诊断,18,治疗,普外科予：吸氧、心电监护；禁食、胃肠减压；泮托拉唑钠抑酸、头孢哌酮舒巴坦抗炎；液体治疗2000ml/日；,19,转科时病情,入院后12小时，患者突然出现神志模糊，腹痛加重，呼吸浅快，心慌乏力，少尿，双下肢皮肤花斑，急转ICU。,20,转科时病情,T:37P:130bpmR:35bpmBP:105/64mmHg神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音低弱，0-2次/分。,21,转科时病情,白细胞：10.21109/L红细胞：3.991012/L血红蛋白：148g/L红细胞压积：42.2%血小板：237109/L中性细胞比率：93.7%淋巴细胞比率：3.6%中性细胞数：9.56109/LC反应蛋白：120mg/LPCT：15.61ng/ml,22,转科时病情,钾：4.44mmol/L钠：133mmol/L氯：101mmol/L钙：1.22mmol/L磷：1.15mmol/L尿素：8.1mmol/L肌酐：224umol/L尿酸：436umol/L总蛋白：55.3g/L白蛋白：22.8g/L总胆红素：73.6umol/L结合胆红素：36umol/L未结合胆红素：15.8umol/L谷丙：65U/L谷草：110U/L,23,转科时病情,NT-BNP:506pg/mlGGT：555U/LLDH：726U/LCK：1114U/LCK-MB：38U/L肌钙蛋白：24.1ng/ml肌红蛋白：214.8ng/ml甘油三酯：32.46mmol/L胆固醇：10.68mmol/L血糖：15.5mmol/LPT：14.6sPT%：67.2%INR1.27APTT：56.15sTT：13.6sFBG：1.74g/LD-二聚体：0.2mg/L,24,转科时病情,心电图：窦性心动过速，HR:130bpm动脉血气分析：PH：7.34PO2：61mmHgPCO2：19mmHgBE:-12.7mmol/LLac：6.4mmol/LAPACHEII评分：11分，死亡率：16.2%PI:15PVI:22,25,转科时病情,胸片：,26,转科时病情,胰腺CT：胰腺体积增大，密度减低，周围可见液性密度影渗出，周围脂肪间隙模糊。,胰体显示不清,渗出,渗出,渗出,27,转科时病情,胰体显示不清,渗出,渗出,入院时,转ICU时,28,中医诊断：腹痛湿热壅滞西医诊断：1、急性重症胰腺炎严重脓毒症2、高脂血症3、急性肾功能损伤4、急性心肌损伤5、凝血功能障碍：感染相关性?6、脂肪肝7、胸腔积液、腹腔积液,转入诊断,29,1.监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCT及彩超、CT等；2.一般治疗：禁食，面罩吸氧，胃肠减压等；3.液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效血容量，总入量5000ml/日，持续约5天；,治疗,30,4.营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）；5.抗菌药物：升级为美洛培南（转入时急查血培养，并在转入后1小时应用抗生素），后降级为哌拉西林他唑巴坦；6.减少消化腺分泌：PPI(奥美拉唑）抑制胃酸分泌，联合生长抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌；,治疗,31,7.CRRT：患者签字拒绝CRRT及中心静脉置管；8.激素：甲泼尼龙40mg，BID（拟疗程5天）；9.对症保肝、营养心肌；10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L；,治疗,32,11.每日监测腹内压：7-11mmHg。12.中医治疗：血必净针静点解毒化瘀。芒硝腹部外敷软坚、清热、通经、消肿疗疮。大承气汤中药直肠滴入。早期大柴胡汤加减中药鼻饲，50ml/次，4次/日。胃复安足三里穴位注射，10mg，2次/日。,治疗,33,早期以“毒”为主症时，患者高热，腹痛拒按，烦躁，舌红，苔黄腻，脉数等证。辩予大柴胡汤加减鼻饲：柴胡15g黄芩15g芍药15g半夏9g枳实12g大黄（后下）12g黄连6g，木香9g延胡索9g芒硝6g金银花20g连翘15g生地12g生甘草10g用法：水煎服，日一剂，50ml/次，4次/日。,治疗,34,治疗中期以“瘀”为主症时，患者精神抑郁，全身乏力，时烦躁，多梦，腹痛有定处，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予血府逐瘀汤加减鼻饲：当归12g生地12g桃仁10g红花9g川芎15g赤芍15g牛膝12g桔梗10g党参15g生白术20g枳壳8g柴胡15g白芍15g甘草6g用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。,治疗,35,治疗后期以“虚”为主症时，患者禁食20天，精神抑郁，全身乏力，动则气喘汗出，腹痛喜按，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予生脉饮加减口服：党参20g麦冬15g五味子10g黄芪20g生白术20g当归12g生地12g枳壳8g柴胡15g白芍15g牛膝12g川芎15g生地15g甘草6g用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。,治疗,36,治疗后,胰体,假性囊肿,假性囊肿,37,治疗后,38,经治疗后患者生命体征平稳，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。于12-26复查胰腺CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。患者无明显不适于12-28出院,共住院26天。,治疗结局,39,中国急性胰腺炎诊治指南2013,40,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,41,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,42,急性胰腺炎定义,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病。大多数患者病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为510,43,急性胰腺炎定义,不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）,持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭,急性胰腺炎,轻度AP,中度AP,重度AP,BanksPAetal.Gut2013,62:102-111,44,中度急性胰腺炎定义,可伴有可逆的脏器功能衰竭48h（不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰，可累及1个或多个）若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,46,AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪问隙模糊，也可伴有胰周积液。,47,AP的影像学分类,坏死性胰腺炎：5-10的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。,胰腺实质均一强化，胰周组织坏死,胰腺实质和胰周组织同时坏死,单纯胰腺组织坏死,48,AP入院,脏器衰竭？,中度AP,重度AP？,48h内恢复？,中度AP,重度AP,无,有,是,否,入院后：24h48h7d发病：24h48h72h,关键节点,AP严重程度的演化,49,胰周术语的定义,急性液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿,50,急性胰周液体积聚发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。,胰周术语的定义,51,急性坏死物积聚发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,胰周术语的定义,52,包裹性坏死是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。,胰周术语的定义,2月后,53,胰腺假性囊肿有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。,胰周术语的定义,54,胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,胰周术语的定义,55,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,胰腺脓肿或感染,4w,4w,1w,2w,4w,5w（引流后）,56,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大部分不需处理，可自行吸收,引流+内镜+手术,57,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,58,我国AP病因,我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国家以胆源性和酒精性为主（80%）,59,发病率呈上升态势当甘油三酯11.3mmol/L，临床极易发生AP当甘油三酯5.65mmol/L，发生AP危险性减少,我国AP病因,60,AP的其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），1-抗胰蛋白酶缺乏症等近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者,61,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,62,AP的诊断,详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查及CT,63,AP的诊断,3.进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等,64,AP的诊断,诊断流程图,65,急性胰腺炎的诊断通常需符合以下3个标准中的2个：(1)与此疾病相一致的腹痛症状；(2)血清淀粉酶和或脂肪酶超出正常上限3倍以上；(3)腹部影像学检查有典型改变。,AP的诊断,66,AP的评分系统,Ranson评分3APACHEII评分8CT评分（BalthazarCTSI）MCTSI4BISAP评分3Marshall评分2,new,old,67,传统CT评分（CTSI）,ZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15,68,改良CTSI,ZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15,69,Marshall评分,48h内恢复：一过性48h不能恢复：持续性,BanksPAetal.Gut2013,62:102-111,70,AP的分级诊断,MAP,MSAP,SAP,AP,符合AP标准无脏器衰竭无局部或全身并发症,符合AP标准Ranson3APACHE-II8BISAP3MCTSI4一过性（正常上限值3倍AP影像学改变,71,AP并发症,急性液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔、假性囊肿出血脾静脉/门静脉血栓坏死性结肠炎,局部并发症,器官功能衰竭SIRS（全身炎症反应综合征）SEPSIS腹腔内高压（IAH）/腹腔间隔室综合征（ACS）胰性脑病（PE）,全身并发症,胰腺/胰周液体积聚,其他局部并发症,局部并发症并非判断AP严重程度的依据器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据,72,其他局部并发症,胸腔积液/肺不张,73,假性囊肿出血,其他局部并发症,74,脾静脉/门静脉血栓,其他局部并发症,75,消化道瘘,空肠结肠瘘,空肠囊肿瘘,其他局部并发症,76,坏死性结肠炎,其他局部并发症,77,器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）循环衰竭：心动过速、低血压或休克肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高,78,腹腔间隔室综合征（ACS）,SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、肾脏（86%）膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS,RosasJM,etal.Surgery,2007,141:173KeL,etal.JGastrointestSurg,2011,15:1426DeWaeleJJ,etal.CritCare,2005,9:R452,79,胰性脑病（PE）,PE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67%PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关,DingX,etal.HepatobiliaryPancreatDisInt,2004,3:608ZhangXP,TianH.HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6:134,80,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,81,AP处理措施,发病初期处理,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,1,2,3,营养支持,4,胆源性AP内镜治疗,局部并发症处理,全身并发症处理,6,7,8,中医中药,9,抗生素应用,5,手术治疗,10,82,1.早期液体复苏,对于除外合并心、肾或其他禁忌合并症的所有患者，均应进行积极补液治疗，即每小时输注250-500mL的等渗晶体液。早期积极补液在最初12-24h内的益处最明显，超过该时限则可能无益。对于表现为低血压、心动过速的血容量严重不足的患者，需要更快地补液（加压输注）。,83,1.早期液体复苏,乳酸林格氏液为首选的等渗晶体液。在入院6h及之后24-48h内应反复评估患者的补液需求。血清尿素氮下降是积极补液治疗的目标。,84,2.ARDS的治疗,机械通气呼吸机模式：同步正压间歇指令通气（SIMV）模式潮气量10ml/kg，最高吸气压35cmH2O，推荐行呼气末正压通气（PEEP）治疗，降低吸入氧浓度早期、短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术,85,3.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法（CRRT）指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/（kgh）早期伴2个或2个以上器官功能障碍SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴严重水电解质紊乱伴胰性脑病,HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct17,86,4.其他脏器功能的支持,肝功能异常：保肝药物弥散性血管内凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,87,5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。,88,6.全身并发症SIRS的治疗,发生SIRS时应早期应用乌司他丁、和糖皮质激素。,KeitaWadaetc.,Treatmentstrategyforacutepancreatitis,JHepatobiliaryPancreatSci(2010)17:79-86,89,7.抗生素,多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,WittauM,etal.ScandJGastroenterol,2011,46:261VillatoroE,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010,12:CD002941JafriNS,etal.AmJSurg,2009,197:806BaiY,etal.AmJGastroenterol,2008,103:104,目前在非胆源性胰腺炎（无论MAP或SAP）均不建议预防性使用抗生素,2000年以前2000年以后,90,SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障建议采用“降阶梯”策略：广谱特异碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南青霉素+-内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑疗程建议12周,7.抗生素,91,当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感染、肺炎等胰腺外感染时，应使用抗生素。重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展。,7.抗生素,92,对于伴有胰腺或胰腺外坏死的患者，若住院7-10d后病情加重或不改善，应怀疑发生感染性坏死。这些患者应进行