《血管性血友病》PPT课件.ppt

血管性血友病（vonWillebrandDisease,vWD）,朱兵兵,血友病,是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病.患病率510/100000血友病甲：凝血因子（又称抗血友病球蛋白，）缺乏症，X连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。血友病乙：因子（又称血浆凝血活酶成分）缺乏症，性联隐性遗传。血友病丙：因子（又称血浆凝血活酶前质）缺乏症，常染色体隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。以HA最多见，患病率是HB的46倍,（一）血友病甲（AHG）缺乏,（1）临床表现性别：男性（1/5000malebirth）起病年龄：12岁多见家族史：有或无，有家族史。症状：未发生出血时与常人一样，轻微损伤后长时间出血，甚至致命。甚至“自发性出血”。多为肌肉、关节腔出血，极少见皮肤出血。,（2）实验室检查血：，出血过多时：贫血。典型病例：凝血时间（APTT）（筛查实验）:C:（确诊检查）2%重型2%5%中型5%20%轻型20%50%亚临床型,(3)病因和发病机制X连锁隐性遗传（女性传递,携带者；男性发病）基因缺陷导致含量减少。1993年，发现重型具有包括内含子22的大片段基因倒位，现已证实40%重型与这一基因倒位有关。,（4）诊断家族史出血表现体格检查实验室检查：出、凝血实验凝血因子测定,vWD的定义、分型、临床表现,vWF的合成、代谢、生理功能,vWD的鉴别诊断、特异性诊断、分型诊断,vWD的治疗,结构,病例,血管性血友病（vonWillebranddisease，vWD）是临床上常见的一种遗传性出血性疾病，其发病机制是患者的血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）基因突变，导致血浆vWF数量减少或质量异常。,定义,1型：vWF量的部分缺失，结构功能正常(75%)2型：vWF质的异常，但含量正常(25%)2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱2B型：对血小板膜GPb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏2M型：对血小板膜GPb亲和性下降，vWF多聚体分析正常2N型：vWF对因子亲和力明显降低3型：vWF量的完全缺失，在数量、结构与功能都存在异常(1%),vWD分型,1型患者：出血最轻微，甚至部分患者平素并无明显出血表现，仅在外伤或手术时因出血过多方得到重视3型患者：出血最严重，可发生自发性关节、肌肉出血和内脏出血2型患者：多介于1型和3型之间，其中又以2N型出血较明显，临床上类似血友病A,临床表现,大多数vWD患者均有不同程度的出血倾向，以皮肤黏膜型出血为主，但在不同类型及亚型间具有高度的异质性,vWD的发病率各国报道不一一般认为在遗传性出血性疾病中，vWD仅次于A型血友病居第二位英国约为410万，瑞士为710万，瑞典则最高，达到1010万目前我国尚缺乏vWD的流行病学资料,发病率,vWF-作用,重要生理功能：,vWF-结构,4.金属蛋白酶ADAMTS13+A2,1.F的载体：FVIII+D,2.介导血小板与血管内下组织的粘附：胶原+A3,3.促进血小板聚集：血小板特异性膜受体GPIb+A1,vWF-合成、代谢过程,释放：组成式/持续性释放-血浆基础浓度10mg/L调节式/刺激后释放（急性时相反应蛋白）：压缩存储于血小板的颗粒、血管内皮细胞的Weibel-Palade小体（WPB）小体中刺激因子：凝血酶、肾上腺素、组胺、纤维蛋白、IL-1,合成：血管内皮细胞和巨核细胞,BLOOD,ADAMTS13,vWF生理、病理过程,vWF-多态性,SNP160种,2B型vWF与GPIb结合增加，复合物清除增多,2N型vWF对F亲和力,2M型vWF与GPIb结合降低多聚体形式正常,SNP与vWD分型,1型对ADAMTS13的易感性增强，清除增强,由于vWD基因突变的复杂性，目前在vWD的诊断中不常规进行vWF基因突变检测。,2012版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读,初筛试验,特异性诊断试验,排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他常见出血性疾病,血浆vWF抗原(vWF：Ag)血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性(vWF：RCo)vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA)FVIII检测,分型诊断试验,vWF多聚体分析瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA),初筛试验,排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他出血性疾病,血小板计数降低,各项反应凝血指标均延长凝血因子活性减低,vWD特异性诊断试验,血浆VwF抗原（VwF：Ag）,血浆VwF瑞斯托霉素辅因子活性（VwF：RCo）,vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA),血浆vWF抗原检测(vWFAg),试验标本：使用未稀释的患者血浆,试剂盒：美国德灵vWF抗原试剂盒,试验仪器：SysmexCA7000,瑞斯托霉素辅因子活性测定(VWF:RCo),vWF+GPIb（血小板）,瑞斯托霉素(负电荷),血小板聚集,速率加快,瑞斯托霉素辅因子活性测定(VWF:RCo),vWF+GPIb（血小板）,瑞斯托霉素,贫血小板血浆(PPP)：患者血标本3000rmin离心15min，005ml,正常人洗涤血小板:加等体积2甲醛4放置18h4000rmin，离心10min，去上清TBS-EDTA洗涤3次，调成浓度为2108/ml0.2mL,终浓度为125mgml,以正常人混合血浆的vWF：Rcof的活性为100，从1：2至1：32倍比稀释绘制标准曲线，然后以受检标本凝聚强度值查出对应的vwF：Rc0f活性值()。,vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA),用1：200-1：8000梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线，然后以受检标本吸光度值查出对应的vwF：CBA活性值()。,特异性诊断试验,2型：vWF质的异常，但含量正常2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚体2B型：对血小板膜GPb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏2M型：对血小板膜GPb亲和性下降，vWF多聚体分析正常2N型：vWF对因子亲和力明显降低（FVIII降低）,分型诊断试验,（待测血浆1:20稀释进行1.6%垂直式不连续琼脂糖凝胶电泳将蛋白转至PVDF膜HRP-兔抗人vWFIgG封闭化学发光分析）,vWF多聚体分析,正常,2M型,高/中分子量vWF多聚体缺乏,2A/B型?,瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA)(瑞斯托霉素浓度可调节),低浓度（0.2-0.7mg/ml）瑞斯托霉素时出现高血小板聚集表明vWF与血小板结合能力增强,2B型,2A型,分型诊断试验,（经过网状内皮系统时清除增多，常伴有血小板计数减少）,血小板型vWD2B型vWD,血小板膜糖蛋白GPIb链突变,导致与VWF结合能力增强鉴别：分离患者血小板，与正常血浆混合后，也能被低浓度的瑞斯托霉素诱导聚集,获得性vWD,患者血浆中抗vWF抗体诱发VwF清除加速鉴别：检测抗vWF抗体,鉴别诊断试验,产前诊断方法：在妊娠10周以后，通过采集绒毛膜绒毛而获得胎儿组织，利用多种高度多态性标志系统来进行突变的等位基因的跟踪，进行DNA分析，还可测定vWFAg,vWD的产前诊断,产前诊断意义：推广血友病患儿的携带者检测与产前诊断，减少vWD的发病率,输注含有vWF-FVIII复合物的血液制品,治疗,非替代治疗-明显改善止血功能,1-去氨基-8-D精氨酸加压素（型）抗纤溶药物雌激素治疗,替代治疗（型型）,连某某，女，14岁，学生。因阴道流血17天，头晕，心悸7天人院。患者末次月经于人院前17天来潮，初起时出血量似平常月经量，后来逐渐增多，每日需用卫生巾510多片不等，经血中有大量血块，色暗红，无伴腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，无四肢关节肿痛、皮疹或发热，按“功能性子宫出血”处理无效，近l周来仍阴道流血不止，且伴有活动后头晕、心悸，来我院疑“血友病甲”予输注新鲜全血及冷沉淀后改善不明显而收人院。患者于3个月前初次来潮，持续56天，月经量不多：l个多月前第代次来月经，持续10天许，月经量较初潮明显增多。既往史：14岁以前无出血倾向或贫血史，。家族史：有兄妹5人，其中一弟6岁死于鼻出血不止，另两弟亦常有四肢碰伤后癖斑或鼻出血，需输血后才止。另一姐亦经期大出血，今同时在我院留医。父母无出血史，身体健康，非近亲结婚。体格检查：重度贫血貌,全身皮肤粘膜苍白，未见出血点。,病例,女性，少年起病，以粘膜出血为重要表现,有明显的家族史,实验室检查：红细胞（RBC）1.361012/L，血红蛋白（Hb）40g/L，白细胞(WBC)3.24109/L，分类正常，血小板（PLT)184l09/L。大、小便常规正常。血清钠（Na）144mmol/L、钾（K）3.9mmol/L、氯（CI）112mmol/L，血糖（Glu)5.2mmoll/L，血尿素氮（BUN）6.3mmol/L，血肌酐（Cr)102mol/L。肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST）37U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）39U/L，乳酸脱氢酶（LDH）107U/L，血总胆红素（TBIL）21.2mol/L，直接胆红素（DBIL）12.7mol/L，间接胆红素(IBIL)8.5mol/L。活化的部分凝血活酶时间（APTT)29秒（对照34秒），凝血酶原时间（PT）12秒（对照13秒），凝血酶时间（TT）13秒（对照12秒）。纤维蛋白3.15g/L(2.04.0g/L）。3P试验阴性，出血时间11分30秒。因子活性（：C）为97%（对照133士35%),vonWillebran因子抗原浓度为48.1%（对照94.1土32.5%）。血小板粘附率22.7%（对照45土7.8%），血小板对腺着（ADP）、胶原（COLL）、肾上腺素（EPN）、花生四烯酸（ACA）、瑞斯托霉素（RIST）聚集反应+、+、+、士、一（对照+、+、+、+、+），父母血小板粘附率分别为70.8、58.3%，聚集反应均正常。