孔源性视网膜脱离诊治ppt课件.ppt

孔源性视网膜脱离诊治的几个问题,1,发生率有晶体眼，无外伤：512/10万/年双眼发病：510%,2,哪些人群易患RRD?格子样变性发生率67%,33%为双侧性31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔全部RRD中，21%由格子样变性引起，41%RRD存在格子样变性格子样变性引起的RRD裂孔30%45%为圆孔，年龄多数低于40岁。55%70%为撕裂孔，年龄多数大于50岁。,3,近视60岁以上有高度近视：发生RRD2.4%无高度近视：0.06%RRD中有高度近视占42%近视好发RRD原因：格子样变性发生率高PVD发生率高网膜薄，易撕裂,4,无晶体眼ICCE后：发生RRD25%若伴玻璃体脱出：7%若有高度近视：68%原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷玻璃体活动度增加ECCE后：0.8%术中切开后囊：2.3%典型的ECCE后RRD：小撕裂孔，有办，沿基底部后部,5,先天性白内障吸出或切除1.5%诊断困难,手术成功率低.青光眼缩瞳剂可引起RRD已有120例报告先天性青光眼眼球大,网膜薄.,6,外伤钝挫伤原来健康眼锯齿缘离断力前后向赤道部扩大玻璃体有弹性,扩张滞后-对基底部牵引(鼻上,颞下多见)后部裂孔黄斑裂孔原有高度近视,格子样变性:作为一种诱因,7,穿通伤后段穿通伤RRD20%有玻璃体出血可明显增高裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引,8,先天性疾病遗传性玻璃体-网膜病变先天性网膜劈裂Ehler-Danlos综合症高度近视+RD(全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网)Marfan综合症,9,玻璃体改变浓缩,液化，后脱离(PVD)年龄增大,HA量减少,分子量变小,液化,PVD高度近视玻璃体改变类似老年性,发生提早20年.,有关发病机理问题,10,网膜变性：形成裂孔,撕裂(Tear)在玻-网异常粘连处（变性处），赤道部多马蹄形，孔尖端向后,11,孔（Hole)变性处，网膜局灶性萎缩全层网膜破裂圆形孔,12,相当部分有孔但不发生RRD（多为Hole）,解释：粘多糖酸在二层间，如同生物胶RPE细胞鞘RPE把网膜机械性吸住静水压RPE泵功能,13,RRD有那些病理生理改变？,RRD早期,蛋白合成降低网膜(内核层)水肿多层皱褶感光细胞外节盘的水平定位丧失细胞变大,游离网膜后表面增殖细胞丛(白色小点)一旦全脱,ERG记录不到,EOG明显降低,14,RRD后期,RPE逐渐萎缩和无色素化视蛋白和光感受器外段不断减少三个月以上,在脱离缘有变性RPE细胞增殖,形成Demarcation线,15,网膜下液,早期:蛋白含量低于血浆,含HA后期:成份接近血浆,蛋白含量增高,粘度高,IOP多数低非分泌减少房水向后经裂孔RPE细胞和脉络膜吸收少数高长期病例RPE细胞丛与脱落的光感受器外节前房阻塞小梁,16,脱离网膜复位后的恢复过程,RD短于一周复位后恢复很快1小时后蛋白合成增加,外节再生开始,杆锥5小时内可记录到ERG几小时内网膜水肿开始消退,9天内完全恢复视力恢复需持续相当时间RD超过一个月,形态学恢复差,17,PVRRPE细胞神经胶质细胞网膜前后表面增殖成纤维细胞,18,RRD必须有裂孔未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示RRD闪光和飞纹征后进行性视野丧失眼压低于对侧眼玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰,tobaccodust)眼球运动时脱离网膜有波动网膜轻度混浊,或波浪状外观网膜下液清,不移动常见不规则皱折有固定皱褶,赤道部牵引和其他PVR征像,如何诊断RRD?,19,渗出性RD下液可移动脱离的网膜平滑,无波浪状极少固定皱褶新生物引起的:可见肿块,造影,B超炎症引起(Harada氏病，后巩膜炎):前房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变,RRD的鉴别诊断,20,脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘有牵引条索或膜,牵引性,为外丛状层分离无症状，无烟灰及出血劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁眼转动时有胶冻样抖动血管常有白鞘,视网膜劈裂（etinoschisis),21,不跨越12点的脱离孔在脱离上缘11/2点内,如何发现网膜裂孔?,跨越12点的脱离裂孔在12点两侧11/2点内常在脱离向下展较多一侧,22,下方脱离，二侧高度不等,孔常在高的一侧若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧脱离区的上方下方扁平脱离，二侧范围相等孔常在6点附近,二侧高度不等,23,线与锯齿缘之间若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方,色素病灶有时即存在于很小马蹄孔的办上后极部脱离可能是黄斑孔emarcation线位于上方像限,裂孔一定在,24,合并有后葡萄肿的高度近视孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部,无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶的末端（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）,术后再脱离先看原孔是否开放积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点条带后积液，孔多在条带后方,25,电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性坏死粘连冷凝：破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层和网膜外层粘连RPE层和网膜感觉层均要被冷冻裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而促进RPE细胞播散先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔,如何封闭网膜裂孔?,26,冷凝优于电凝巩膜损伤少再次手术容易,安全感染机会少不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤可在葡萄肿处巩膜冷凝电凝优于冷凝电凝不需压巩膜,不易引起Bruch氏膜破裂致网膜下出血使RPE凝固，不引起RPE细胞播散,电凝与冷凝比较,27,扣带术目的使色素上皮层与裂孔接触粘连松解玻璃体牵引巩膜外加压放射状：用于大的马蹄孔加压块大于裂孔2mm缝线宽大于加压块2mm后缝线离孔尖后3mm前缝线在孔前2mm,巩膜扣带术问题,28,平行适用于宽的孔，多孔及无孔加压物宽取决与孔前后长度要求孔位于嵴上或前坡后缝线在孔后mm前缝线在孔前1.5mm无孔：扣在基底部后部长度超过脱离区,29,环扎术目的松解牵引无晶体眼RD无裂孔RD要求多数病例环扎带陷入1mm足够PVR眼陷入2mm方法基底部后部1mm小孔直接用2mm宽环扎带封闭大孔需填入硅胶或海棉PVR眼，每像限固定二针无孔RD，基底部冷冻。长度超过脱离区,30,适应症网膜循环差的有青光眼长期RD下液吸收差球状脱离和下方脱离目前多数主张放液部位选择内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少巩膜加压处最高网膜隆起点鼻侧即使出血不影响黄斑部在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿,如何排出网膜下液?,31,方法放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜放液点对侧轻压放液后缝合切口不必把下液全放完放液并发症脉络膜出血网膜嵌顿成形玻璃体脱出网膜穿孔,32,适应症：上方240度内裂孔巨大孔鱼嘴状孔黄斑孔放液后眼压过低,玻璃体腔注气问题,目的：从眼内对裂孔顶压,气体选择：马蹄孔或鱼嘴孔：空气黄斑孔，巨大孔：长效气体,方法：30针头于扁平部4mm处注意注气后眼压,33,青光眼闭角青光眼机理：压迫睫状体回流静脉睫状体充血水肿虹膜根部前移房角闭塞原因：环扎过紧涡静脉阻塞大范围巩膜切开过度电凝或冷凝处理：不缩瞳Diamox,手术并发症及其处理问题,早期,34,眼前段缺血原因后长动脉电凝后闭塞环扎影响后长动脉血流离断直肌过多，前动脉受损环扎过紧，影响涡静脉回流环形加压可影响前段血供,注膨胀气体后IOP升高处理：放出部分气体,35,表现早期:条状角膜病变角膜实质水肿（IOP不高）结膜明显水肿前房白色颗粒，或沉于晶体前表面后期:低眼压曈孔不规则散大节段性虹膜萎缩，后粘连白内障处理:大剂量皮质类固醇必要时松解环扎带,36,虹膜睫状体异常类似于Adies朣孔，对匹罗卡品敏感5周左右恢复,脉络膜脱离见于：老年人，高度近视，涡静脉高压放液后低眼压时间过长表现：脉脱，低眼压处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收,37,斜视原因：直肌过度牵引，离断及冷冻受损直肌下加压物过大肌膜处Tenon氏囊破裂，纤维化肌肉与巩膜粘连,后期,屈光改变:眼轴延长散光,38,加压物排出多因局部感染.