容量指标监测在液体复苏中应用.ppt

容量指标监测在液体复苏中应用,ICU大部分工作为了,脏器功能监测脏器功能支持组织灌注氧合,ICU大部分工作为了,容量管理：ICU的一项核心技术,判断容量的重要性,液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证；液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用；由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为医生间最经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰。,休克的概念,休克治疗的首要任务：积极、合适补充血容量,休克发生的始动因素：有效循环血量下降,合适的容量管理,容量管理的基本目标,保证容量合适的心脏前负荷,预防肺水肿,二者必须平衡,目标导向的重要性：EGDTatfirst6h,Randomized,controlled,singlecenter236patswithssepsisandsshockControln=119,EGDTn=117EGDTcompletedtheinitial6h,28dMortality降低16%,RiversE.NEnglJMed2001,345:1368,复苏治疗目标,50年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,肾衰、输血,仍存在内脏缺氧可能发生MODS,关注灌注压，关注氧合,然而！过度液体复苏降低每搏量,Schematicrepresentationoftheresponseofstrokevolumetoanincreaseinintravascularvolume.,Avoidfluidoverload,如何走出困境?改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿容量需要监测！,容量监测的现状,心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积)容量监测：TEE(经食管超声心动图)，CT，核素扫描，picco临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP),压力指标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。,容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA。,流量指标COCISVSVV。,容量监测的现状,容量监测方法的缺陷和困难,目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判；最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配；传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。,判断容量常用的临床压力指标,Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是?压力=容量?前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。,判断容量常用的临床容量指标,全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量变异率(SVV),PiCCO技术,由德国PulsionMedicalSystems研制,Philips相应模块,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管PV4046,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆PC80150,注射液温度电缆PC80109,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数PVPI*心功能指数CFI全心射血分数GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价,两部分参数,PiCCO,PiCCO技术,需要普通的中央静脉置管和特殊的动脉置管,DPSchuster,etal.AmJPhysioChest.2002;122:2080-6,PiCCO获得的主要参数,连续测量参数连续心输出量（PiCCO）每搏输出量（SV）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmax）主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）,单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF）,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:,心输出量的测定:经肺热稀释技术,中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO),心输出量的测定:经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(5%nonresponsive:SV5%Atotalof140VLSswereperformed,AnesthAnalg.2001,92:984-9,Response(70)nonresponse(70)PHR7675NSSBP1021160.001CVP9.39.3NSSVV12.66.80.001,两组负荷试验前血流动力学状态,AnesthAnalg.2001,92:984-9,SVV反映机体对容量治疗的反应,Response(70)nonresponse(70)PHR-1-1NSSBP920.001CVP9.811.9NSSVV-25.8-100.001,AnesthAnalg.2001,92:984-9,两组负荷试验前血流动力学状态,SVV反映机体对容量治疗的反应,PearsonscorrelationPHR0.142NSSBP-0.4480.001SV-0.3720.001CVP0.055NSSVV0.7220.001HR-0.089NSSBP0.4720.001CVP-0.084NSSVV-0.5050.001,以上指标与SV改变的相关性,AnesthAnalg.2001,92:984-9,SVV反映机体对容量治疗的反应,PiCCO技术注意问题,由于ITBV等参数测量依赖单一温度稀释技术获得，其准确性易受外源性液体、指示剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变差过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心包填塞等因素的不同程度影响。,全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高左向右分流时，无法进行测量数值偏大，当血管内容量严重不足时血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV）只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg)，并且没有心率失常脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,相对于肺动脉导管有更小的创伤性非常适用于小儿病人-微创直接测量显示胸腔内血容量(ITBV)、心脏舒张末期血容量(GDEV)、心脏射血的百分比(CFI)、心肌收缩力(dP/dtmax)等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。不需要x-ray帮助确定导管的位置,PiCCO的优点,连续监测cardiacoutput,arterialbloodpressure,strokevolume,strokevolumevariation,systemicvascularresistanceandcontractility量化心脏的前负荷和血管外肺水（cardiacpreloadvolumeandextravascularlungwater）直