脑梗死急性期的抗血小板治疗张茁.ppt

脑梗死急性期的抗血小板治疗,目录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病,19.0,WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3个国家每年卒中死亡人数,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,BrJCardiol.2002;FEB9(2):103105.,卒中急性期的预后极差,卒中复发倍数,0,10,20,9倍,与普通人群相比,与同龄同性别人群相比,15倍,死亡率高达19,卒中复发率明显增高,就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟,RapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke,/education/jauch/,急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时,目录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,抗血小板药物分类,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板2,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理,血小板1,目录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是脑梗死急性期三种有效治疗手段之一,CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.4Ws,阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率IST/CAST荟萃分析,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.14days,脑梗死复发率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,获益/100074592P0.0000010.050.050.001,事件发生率,阿司匹林,对照,尽早使用获益更多,CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:16419.,始发症状距治疗时间（小时）,事件发生率（%）,0,-10,-20,-30,-40,-50,0-6,7-12,13-24,25-48,CAST中国急性脑梗死研究IST国际脑梗死研究,脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降44%,阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益IST/CAST荟萃分析,ChenZM,etal.Stroke2000;31:12409.,65,6574,2.2,2.5,2.2,3,2,1,0,1.4,1.9,1.5,年龄(岁),阿司匹林,对照,75,致死/非致死性脑梗死复发率（）,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.14days,1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke.2000Jun;31(6):1240-9.,阿司匹林使急性期不同血压患者均显著获益IST/CAST荟萃分析,OR(99%CI),1.0,0.5,利于阿司匹林,不利于阿司匹林,1.5,Stroke.2000Jun;31(6):1240-9.,伴/不伴房颤患者事件降低率一致IST/CAST荟萃分析,OR(99%CI),2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（级推荐，A级证据）,不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗（级推荐，A级证据）,阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，包括静脉rtPA（级推荐，A级证据）,抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价,其他抗血小板药物,CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:132939.,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,缺血性卒中,相对风险降低(%),心肌梗死,外周血管疾病,所有患者,n=19185,阿司匹林325mg/天vs.氯吡格雷75mg/天,1-3年,针对冠心病和卒中患者75mg氯吡格雷的疗效与325mg阿司匹林无差异,二级预防唯一直接对照研究CAPRIE,由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated）（2006ESC稳定性冠心病指南）,CAPRIE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异（ACCP7脑梗死抗栓共识）,指南：氯吡格雷的疗效可能被高估,NeurologicalSurgeonsVolume46(6),June2000,pp1344-1359,75mg/d氯吡格雷4-7天使血小板得到最大抑制,氯吡格雷30um,聚集（）,ADP(um),0,00.20.6262060200600,20,40,60,80,100,120,对照,13090天,双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期仍需要进一步研究,TIA或轻度脑梗死(NIHSS2)24小时,卒中、心梗、血管性死亡或90天核磁显像有脑缺血性改变,阿司匹林75-325mg氯吡格雷300mg,阿司匹林75mg/d氯吡格雷75mg/d,阿司匹林的安慰剂氯吡格雷75mg/d,13090天,阿司匹林75-325mg氯吡格雷的安慰剂,阿司匹林75mg/d氯吡格雷的安慰剂,阿司匹林75mg/d氯吡格雷的安慰剂,CASTIA研究,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）,脑梗死急性期联合抗血小板治疗正在进行中的研究,TIA=transientischemicattack;ASA=aspirin;IS=ischemicstroke;ER-DP=extended-releasedipyridamole.,00.511.52,治疗后30天死亡、心梗或再血管化的发生率,Circulation1998;98;28292835,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂对高危缺血性心脏病有益,有利于治疗,有利于对照,P0.001,Stroke.2005;36:880890.,针对脑梗死急性期有临床改善趋势,卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂0.25毫克/公斤，后以0.125克/公斤.分(最大10克/分)静脉滴注12小时,0.511.5,利于阿昔单抗,利于安慰剂,糖蛋白b/a受体拮抗剂的期试验,*mRS评分,期临床试验因出血增加而提前终止,由于出血风险增加，评价阿昔单抗用于脑梗死急性期的疗效和安全性的期多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究停止，细节还不清楚,2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物（级推荐，B级证据）,脑梗死急性期指南对抗血小板治疗的推荐,潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林,目录,血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形