心力衰竭患者的心律失常治疗.ppt

心力衰竭患者的心律失常治疗,心力衰竭可合并各种不同类型心律失常室上性室性持续性非持续性临床意义室上性房颤最多见并与预后密切相关室性持续性室速、室颤，与心脏猝死相关,几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常多形、成对室早87%非持续性室速54%(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率(NEJM1986)抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,心律失常抑制死亡率?,PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率MessageandMessenger,尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗(除bB),治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）B与胺碘酮联合应用显著降低猝死率避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）,以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心律失常本身)上游或前因性治疗upstreemtherapy,b阻滞剂-单用或联合用药CV死亡猝死心律失常死亡RAS抑制药物(ACEI、ARB）,一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用心房颤动的预防2007ESH/ESC指南（心力衰竭Val-HeFTCHARM）,胺碘酮心衰心律失常抑制治疗首选药物（Defetilide,Ibutilide?）,bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益,CAST亚组分析,CAST总入选病例：3549例Icvsplacebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40，长期治疗IcvsplaceboBB组（516例）vs无BB组（1219例）2.5年,KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680,KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680,KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680,CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-MERIT-HF,b阻滞剂-单用或联合用药CV死亡猝死心律失常死亡RAS抑制药物(ACEI、ARB）,一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用心房颤动的预防2007ESH/ESC指南（心力衰竭Val-HeFTCHARM）,胺碘酮心衰心律失常抑制治疗首选药物（Defetilide,Ibutilide?）,EffectsofValsartanonAFdevelopment,35%,0.65(0.52-0.82),P=0.0002,HR,CHARM,症状性心衰-37.7月CandesertanvsPlacebo新发生房颤安慰剂组6.74%坎地沙坦组5.55%OR(95%CI)=0.81(0.66-1.0)19%,p1月)LVEF30%无VT,VF史共1232例ICDvs常规药物20月死亡：14.2%(ICD组)vs19.8%(药物组)p=0.016预防性ICD植入，费用？SCD-HeFT心衰猝死的一级预防(ongoing),心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常,药物治疗类、类、类类？非药物治疗ICDCRT+ICD,治疗原则与非心衰相同,类a,b,c钠通道阻滞剂,显著心律失常猝死、死亡率钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，O相上升速率，传导折返室内阻滞致心律失常作用(尤心衰)除少数急诊外，不宜用，B,类bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c,CAST）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益I，Aa、c（联合治疗）,CAST亚组分析,CAST总入选病例：3549例Icvsplacebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40，长期治疗IcvsplaceboBB组（516例）vs无BB组（1219例）2.5年,KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680,KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680,KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680,III类,延长动作电位时间药物钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a受体阻滞b受体阻滞QT延长窦率AVN传导血管扩张,类胺碘酮等钾通道阻滞剂,有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率最低负性肌力作用钙离子内流时程增加最低的致心律失常作用复极离散度早期后除极（Ca+)周围阻力，后负荷b受体阻滞对心衰的有利作用不产生室内传导阻滞胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用VT，SVT（I，A）常规或预防应用（，A）,EAD图,药物选择类：可增加心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类：心脏性猝死，总死亡率类（胺）：心律失常死亡，总死亡率致心律失常作用最小，负性肌力作用最少,CAST试验中只有-受体阻滞剂能降低死亡危险,KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680,CAST=CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,0.250.5124,0.250.5124,b受体阻滞剂钙拮抗剂英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪,所有原因的死亡,心律失常的死亡或心脏骤停,相对危险度,相对危险度,死亡率死亡率死亡率死亡率,I类抗心律失常药,IaNa,K(Ikr)IbNa,KIcNa,结果,合并BB治疗者分别30天、1年、2年全因死亡、心律失常死亡及心