人工气道.doc

三 人工气道的护理（一）人工气道的固定1.用物准备：棉质布带、白布胶布、剪刀2.固定方法：图3-2-27（1）气管切开的固定 用棉质布带系于套管的两侧，将较长的一根绕过颈后，在颈部一侧打一死结（如图3-2-27）。（2）经鼻气管插管的固定 剪一根长10cm、宽2.5cm的白胶布，宽的一端贴在鼻翼上，细长的胶布绕在气管插管的外露部分。（3）经口气管插管的固定 剪一条长约3.5cm、宽2cm的胶布，将气管插管靠向口腔的一侧，以气管插管和牙垫为中心，交叉固定在对侧颊部。3.注意事项：（1）气管切开固定时，棉质布带的松紧度以容纳一指为宜。（2）气管插管的固定的胶布应随湿随换，确保牢固固定。经口气管插管应充分固定牙垫，避免松垮脱出。(二)人工气道的湿化由于建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是进行人工气道护理的关键。1湿化的方法 ：气道湿化的方法主要有两种：一种是借助呼吸机上的湿化装置；另一种是定时或间断地向气道滴入生理盐水的方法。（1）呼吸机的加温湿化器 呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定水平后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。机械通气时一般湿化器的温度控制在3236。图3-2-28（2）气道内持续滴注湿化液 气道湿化时，用注射器抽吸0.45%的生理盐水，连接延长管及头皮针，在气管套管口覆盖一层纱布，将滴注针头别在纱布上，以每分钟0.2ml的速度持续滴注。如为控制肺部感染，可在湿化液中加适量抗生素。（3）气道冲洗 每次吸痰前抽吸25ml的碳酸氢钠或生理盐水于病人吸气时注入气道（如图3-2-28）。如痰液黏稠者，应间断反复多次冲洗。（4）雾化吸入 雾化液为加入化痰和抗菌药物的蒸馏水或生理盐水，经人工气道口进行雾化吸入。雾化操作前应及时吸出气道分泌物，氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。2.湿化的注意事项：（1）保证充足的液体入量 如果机体的液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时应根据病情维持液体出入量的平衡。（2）机械通气时湿化器的温度控制在3236为宜，如超过40可造成气道烫伤。（3）气道内持续滴注湿化液时应观察滴注是否通畅，避免堵塞或针头滑出套管外而滴注在外。（4）病房采用地面洒水、空气加湿等方法使室内相对湿度达到50%70%，同样可以达到气道湿化的目的。(三)人工气道的吸引1.用物准备：治疗盘内备一次性吸痰管、无菌生理盐水、无菌持物罐、吸引器、呋喃西林消毒溶液、无菌手套、无菌治疗巾内有无菌弯盘、已抽吸湿化液的5ml无菌注射器等（见图3-2-29、30）。必要时备开口器、压舌板。 图3-2-30图3-2-292.操作方法：（1）备齐物品携至床前，核对解释,以取得合作。（2）连接导管，检查吸引器性能，调节负压备用。（成人300400mmHg,小儿250300Hg）。（3）连接吸痰管，用生理盐水试吸。（4）插管：左手反折吸痰管，右手持止血钳夹持吸痰管前端插入。（5）鼻腔、口腔、气管切开需要同时吸痰，先吸气管切开处，再吸口腔、最后吸鼻腔。图3-2-31（6）插管深度以引起轻咳为宜。左手打开折叠处吸痰，吸痰时上下提插,左右旋转吸痰管（如图3-2-31）。（7）随时用生理盐水冲洗吸痰管，取出吸痰管时,左手仍需折叠导管末端。（8）吸痰毕,冲净吸痰管浸泡在呋喃西林中备用 （9）整理病人及物品，洗手，记录 。3.吸引的注意事项：（1）吸引时动作轻、稳、准、快，一次吸引的时间不能超过15秒。（2）吸引前、后给予100%氧吸入12分钟，以防止吸痰时造成的低氧血症。（3）吸引时注意患者心率、血压和血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的性质、颜色和量，判断痰液黏度。（4）气管插管患者，应先吸净口咽部分泌物，再吸引气管内分泌物，然后放松气囊吸引气道深部的痰液，以免口咽分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。（5）危重和分泌物较多的患者，吸引时不宜一次吸净，应将吸引与吸氧交替进行。（6）对于痰液黏稠不易吸出者，在吸引前可给予生理盐水或2%碳酸氢钠25ml，冲洗气道，待几次通气后立即吸引。（7）治疗盘内吸痰用物每天更换 12 次，吸痰管每次更换。 （四）气管切开的护理1.气管套管有两种材料：合金材料与一次性材料。合金材料由内外两个套管构成（如图3-2-32）。一次性材料制成的气管套管无内套管，但带有气囊结构（如图3-2-33）。 图3-2-33 图3-2-322.保持套管通畅，除加强湿化、吸痰外，定时清洗内管是关键。（合金材料需消毒内套管，一次性套管则无此项操作。）内套管的清洗次数按痰液多少而定，一般46小时清洗消毒1次。取内管时，动作轻巧，左手按住外管，右手转动内管管帽，使帽沿的缺口对准外管的扣子，将内管慢慢拔出。然后放入小锅或搪瓷碗中煮沸消毒，再用棉签反复刷洗，清水冲净，图3-2-34再煮沸消毒5分钟，冷却后，重新插入(一般从内管拔出到重新插入，每次时间不宜超过半小时，以免形成痰痂阻塞外管)，插入时也需将帽沿缺口对准扣子，待完全插入后，务必转动帽沿，使缺口错开扣子（见图3-2-34），这样才能使内管妥善固定。图3-2-353.防止气切伤口感染。套管周围的开口纱布，应每日更换12次；如被痰液污染，需随时更换。取下开口纱布后，先用7 5酒精棉球将伤口周围擦洗干净，然后用无菌镊子重新垫入无菌开口纱布衬于套管和皮肤中间（如图3-2-35）。调节或重新更换气管套管的固定带，以保持清洁、牢固与舒适。 4.病情好转，可试行拔管。拔管前应试堵管，逐步由堵1/3、1/2、至完全堵塞。堵管栓子要牢固，防止吸入气管。堵管期间要密切观察病人的呼吸，如出现呼吸困难，应及时取出堵管栓子，一般全堵2448小时后仍呼吸平稳，发音正常即可拔管。5.拔管后，先消毒伤口周围皮肤，再用蝶形胶布拉拢粘合，盖以无菌纱布，23天后创口即可自然愈合。 （五）防止气道阻塞的护理气道湿化不足或吸引不充分是引起气道塞的主要原因，患者表现为烦躁不安、呼吸困难、发绀，甚至意识丧失等。预防措施有：1.充分进行人工气道的湿化，防止发生湿化不足。2.定时、彻底、有效吸痰。3.吸痰管要插到有效深度以便将气管深处的痰液吸净。4.对于气管插管和气管切开患者，应注意有无套管脱落和异物堵塞。5.气管切开患者如改用金属套管，要定时用流水冲洗内套管，以防止异物存留。6.气管切开患者翻身时动作应轻柔，避免气管导管过度牵拉扭曲而导致气道阻塞。（六）防止其他并发症的护理气管内导管和气囊压迫气管壁造成黏膜水肿、糜烂、溃疡以致狭窄，是机械通气的并发症。为减轻气囊对局部黏膜的压迫，宜采用低压套囊或双套囊的导管，两者交替使用，以减少气管黏膜局部压迫。气囊注气约710ml，应每4小时放气1次，每次510分钟。【支持知识】一人工气道湿化的标准 人工气道患者气道湿化液的量根据气道湿化的标准来调整。判断气道湿化的标准为：1.湿化满意，分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痴，患者安静，呼吸道通畅；2.湿化不足，分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；3.湿化过度，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。二.判断痰液黏度的方法和临床意义 不同黏度的痰液反映不同的临床情况，在吸痰时应认真观察痰液的性状，根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状和在玻璃管内壁的附着情况，将痰的黏度分成3度：1.度（稀痰），痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液带留，提示感染较轻；如量过多，提示气管滴药过理，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰次数且每次吸痰时应将痰液充分吸净。2.度（中度黏痰），痰的外观较度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染措施；白色黏痰有可能与气道湿化不足有关，需注意加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。3.度（重度黏痰），痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上带有大量痰液且不易用水冲净；提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取的抗感染措施无效需调整治疗方案；极黏稠痰不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。四 人工呼吸机的使用和护理 呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。目前由于呼吸机的应用日益广泛，心脏停搏、呼吸衰竭等危重病人的预后大为改善，是呼吸医学的重大进展之一。 呼吸机的基本原理从50年前至今未有重大改变。呼吸机能否发挥作用，一方面与机器的性能、质量有关；另一方面也与医务人员对呼吸机的熟练掌握，对具体患者的呼吸病理生理改变的了解，以及正确的治疗和护理均有很大关系。使用不当，反而会加重病情。 （1）模拟肺自检 （2）连接状态图2-3-11呼吸机（一）评估有无呼吸机的临床应用指征和禁忌征1.呼吸机的临床应用指征（1）由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 (2)肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 (3)在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 (4)在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 (5)在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自主呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。 (6)下述指标可作为呼吸机应用的标准：即呼吸频率30次/min，肺活量1015ml/kg，最大吸气压2.45kPa（25cmH2O），氧分压7.98kPa（60mmHg）（面罩纯氧吸入时），二氧化碳分压7.32kPa（55mmHg）（急性呼吸衰竭时）。可根据I型及型呼吸衰竭的病理生理特点，适当参考上述标准。有支气管胸膜瘘时可用高频通气。 2.禁忌征 有大量咯血、肺大泡、张力性气胸（未进行适当引流时）或在重症结核易出现播散等情况下，则应慎重应用。 (二)呼吸机与病人呼吸道的连接 1. 面罩或鼻罩：适用于神志清楚、能合作的病人，短时应用主要进行间歇正压通气、连续气道正压通气或双水平正压通气。面罩和鼻罩的缺点是容易漏气，压迫过紧易产生疼痛；有时气体易进入胃肠道，引起腹胀和胃扩张；面罩无效腔较大，对二氧化碳的排出也有一定影响。 2气管内插管：可使气道完全得到控制，避免引起误吸及胃膨胀。可与呼吸机连接，也可直接行气管内吸引，是紧急心肺复苏、呼吸衰竭抢救时保持气道通畅的简便可靠方法。它的主要优点是插入和拔出均较方便，为暂时性气道，避免了创伤性手术及其所具有的特殊并发症。 3气管切开术：气管切开术有其优点，病人较舒适，心理适应较好，反应小，避免了咽部和上呼吸道的并发症，易于固定及再插入，也不会导致插入过深，病人可自由活动、进食、发音，可进行口腔护理及支气管镜检查，便于撤机等。其缺点有并发症重，可出现出血、皮下气肿、气管粘膜坏死、瘢痕形成狭窄，拔管后仍有开放通道，会减少咳嗽的有效性。（三）呼吸机工作模式的选择将呼吸机各种工作参数进行不同的组合，根据临床需要组成各种工作模式，以便临床工作者进行选择。 1控制通气(control ventilation)：采用时间切换方式，呼吸机控制病人的潮气量、频率和吸气时间与呼气时间比值，病人的自主呼吸不能触发送气。适用于呼吸完全停止或呼吸极微弱者。 2辅助通气(assist ventilation)：呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式，适用于有自主呼吸但通气不足者。 3控制/辅助通气 (control/assist ventilation)：同时具有上述两种模式功能，如病人自主呼吸能产生足够负压，则可产生吸气触发；反之，则由机器预定频率送气。当病人呼吸逐渐增强，由控制通气过渡到辅助通气时可采用此种方式。 4间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation IMV）和同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV）：呼吸机按预定频率定时触发或在一定时间内由气道内负压触发。在指令通气的间期，病人则在呼吸回路持续气流中自主呼吸。此法可避免通气过度，帮助病人撤机，且能改善通气与血流灌注比值，增加舒适感。 5压力支持通气（pressure support ventilation PSV）：即病人通过呼吸机在自发吸气时，从呼吸机所设置的按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持。 6吸气时间与呼气时间比值倒置通气（inverse ratio ventilation IRV）。7每分指令量通气（ mandatory minute ventilation MMV）：作为呼吸机使用过程中便于呼吸机撤离的一种新概念，每分指令量通气是指患者通气量低于预定量时，即由呼吸机提供其不足量。呼吸机提供持续恒定的气流与每分钟所需的最小通气量相等，气流保存在恒压的气体贮存器中，病人按其需要呼吸，过多的气流则收集在气囊中。当气囊内气体达到预定值，呼吸机即触发，气囊内气体即加压提供潮气量。在使用微处理机以后，则可连续比较每分通气量与原预定值之差，然后通过指令通气弥补此差值。其优点是保证供给预定的每分通气量，不受病人自主呼吸及中枢调节的影响；使呼吸机撤离自动化，在病人从机械呼吸转向自主呼吸的过程中不必时刻调节控制。8呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure PEEP）：指呼气末呼吸道开口处的压力仍维持高于大气压，它可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，改善通气，提高动脉血氧分压。但由于增加气道内压，可使正常肺泡过度充气，造成无效腔增加，并易造成肺损伤，减少心排血量。因此，应正确了解其生理影响，合理应用。一般用于当吸入氧浓度达40%50%，而PaO2仍小于7.98kPa（80mmHg），PEEP可用于自发呼吸或机械呼吸时。用于自主呼吸时，称为呼气期气道正压。这时吸气时，气道压须降至大气压，故呼吸功明显增大。因此；在自主呼吸时应提倡应用连续气道正压通气。9连续气道正压通气（continuous positive airway pressure CPAP）：整个自主呼吸周期中，呼吸道开口处的压力均维持高于大气压。目前，CPAP用于治疗尚能维持适当自主呼吸的某些弥漫性肺功能不全患者，如ARDS，以增加其功能残气量（FRC），改善肺顺应性，也有用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者。（四）呼吸机参数的调节 呼吸机治疗是非生理性的，为了减少它对呼吸及循环的不良影响，需要根据不同病理状态所致的呼吸动力学改变，合理选择备项参数。 1每分通气量：通常以呼出气量表示，每平方米一般为3.54.5L/min。但要注意呼吸无效腔，以了解实际肺泡通气量。一般通气量需较生理需要量高出2050，通气量的调整最后需依据血二氧化碳水平。通气量应该逐渐增大，使血二氧化碳水平逐步下降，避免通气过度。 2潮气量和频率：通气量是由潮气量和呼吸频率的乘积所决定。通常潮气量为1012ml/kg，呼吸频率在1216次/min。为达到一定的通气量而又适合病人的实际生理需要，应根据病人的力学性质，选择不同的组合。如顺应性降低的患者，可选择频率稍快、潮气量较小的方式，避免通气压力增加过多。反之，对慢性阻塞性肺疾病患者则应选择潮气量大、频率慢的呼吸方式，避免气流进出过多、呼吸道内产生较多涡流使阻力增大，加重肺内通气分布不均。 3吸气时间与呼气时间比值：频率决定后，每次呼吸周期的时间也相应确定，此时需安排吸气时间与呼气时间比。考虑两者的关系，需兼顾呼吸及循环两方面的影响。原则是吸气时气体在肺内能均匀分布，又能充分排出，不增加心脏负荷。一般将吸气时间定为1，肺气肿时以1：21：2.5为宜，限制性疾病时则为1：1或1：1.5，心功能不全时可为1：1.5，ARDS时则以1.52：1为宜（此时为反比呼吸，将呼气时间定为1）。4通气压力：通气压力是近端呼吸道开口压，由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，不能反映肺泡内压。肺内病变较轻时，一般为1.471.96kPa（1520cmH2O），通气压力增大后易产生循环改变。如需加大通气压力来维持适当的通气，则应减少吸气时间。 5触发灵敏度：吸气开始时一般按预置的频率所决定的时间启动呼吸机送气，如病人有自主呼吸时，则其吸气动作所产生的气道负压将启动吸气开始。触发灵敏度取决于所需的吸气强度。 6.吸气流量及形态：吸气流量反映每单位时间气体容量的变化，吸气时间取决于吸气流量，后者保证在足够时间内吸入预定的潮气量。通常成人的吸气流量定在4060L/min，但病人呼吸频数25次/min时则需加大。在控制通气时，吸气时间由吸气流量和切换频率所决定。呼吸机送气的形态通常为匀速，但也可根据需要采用不同波形，如递升形、递降形等。 7氧浓度：呼吸机采用空气与氧混合装置，通过调节可决定吸入气的氧浓度。但长期高浓度吸氧可致氧中毒，因而当吸入氧浓度超过60时，即应考虑改变压力进行供氧，而不是继续增加吸入氧浓度。 （五）呼吸机使用过程中的监护和护理1.机械通气中的监护(1)患者生命体征的监护，如心率、脉搏、呼吸、血压、神志等变化情况。 (2)呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，是否需要调节。(3)使用前及使用中定期测定动脉血气分析、电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。2.机械通气中的护理，注意呼吸道湿化、吸痰，每30一60min，注入生理盐水35m1，并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。3.呼吸机使用过程中常见报警原因分析（1）气道高压报警：有管道和气道因素，如管道受压、打折、积水；气管套管痰痂形成，套管顶端贴壁；气道分泌物增加，痰栓形成；支气管痉挛等。也有肺和胸腔因素，如肺泡、肺间质渗出增加，感染加重；胸腔积液，气胸，反常呼吸等。最后还要考虑人机对抗因素，如咳嗽，自主呼吸与呼吸机不协调等原因。（2）气道低压报警：管道和气道因素包括管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。人机对抗因素主要指自主呼吸过强。（3）通气不足报警：管道和气道因素包括管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏，较气道低压报警敏感。人机对抗因素也可引起。（4）呼吸频率过快报警：常见原因有人工气道不适应，恐惧心理；气道分泌物，咳嗽；呼吸模式、参数设置不当；发热、耗氧增加；支气管痉挛、气胸、胸腔积液；心功能不全、容量不足；病情加重，缺氧。其他报警未及时处理均可导致呼吸频率加快。 （5）吸氧浓度报警：供氧气源压力不足，氧气探头故障。（6）呼吸机工作压力不足报警：压缩泵工作故障或压缩空气气源压力不足（六）机械呼吸的并发症 1气管插管、套管有关的并发症：气管插管及气管套管（统称气管导管）是呼吸道连接呼吸机的重要一环，直接影响到呼吸机的工作和效果，有时甚至可危及患者生命。 （1）气管导管阻塞 （2）导管脱出（3）喉损伤 （4）气管粘膜损伤（5）皮下气肿2机械通气治疗所致的并发症:主要因呼吸机参数调整不当引起。 （1）通气不足 （2）通气过度（3）低血压（4）气压伤（5）其他脏器的损害： 肾，肝，肠道。 3氧中毒：长时间使用呼吸机可能产生严重的并发症，表现为肺顺应性进行性下降，在吸入纯氧情况下，PaO2不断下降，PaCO2不断上升。吸入湿化纯氧，在624h开始呼吸增快、肺活量降低，连续应用纯氧48h，可能出现不可逆出血性肺水肿和肺实变、肺毛细血管壁和肺泡上皮细胞改变，严重分流所致缺氧时，此种变化则可推迟。全身氧中毒则主要根据动脉血PaO2。PaO266.579.8kPa是有害的，成人当PaO2133kPa（高压氧时）才会引起脑损伤，早产儿PaO213.3kPa即可引起视网膜血管损害。 4呼吸道感染：由于人工气道的建立，使气管直接向外开放，失去正常防御功能，病原体可直接进入下呼吸道，吸气正压可将气管分泌物推向细支气管或肺泡，导致感染的播散和加剧，再加上如护理操作不严、吸入气体未适当湿化、分泌液粘稠，使纤毛运动功能减弱、咳嗽反射减弱、吸引不及时、未变动体位等均可造成呼吸道感染的发生和发展。应经常变动体位，滴入生理盐水进行气道湿化，加压送气使液体分布均匀，必要时行支气管冲洗及吸引。（七）呼吸机的撤离 从机械通气撤离到自主呼吸的恢复是一门临床艺术，需要根据临床情况，个别具体对待。撤机成功与否常常取决于病人的基础状况和医务人员的判断和决策。呼吸机治疗后存活患者中，约90%可在7d内撤机，对这些患者仅仅是决定呼吸机何时停用而已。但对约9%在1周内不能达到撤离呼吸机的患者来说，他们多数伴有严重的急慢性肺部疾病、肺外多脏器损害或神经肌肉疾病，必须有一个撤离过程，即通过系统全面的步骤，逐渐恢复自主呼吸，最后达到完全停机目的。 1.机械呼吸撤离的时机和基本条件：当病人急性症状得到控制、病情趋向稳定后，即应对照该病人最初应用呼吸机的指征、肺部和全身的原始状态，以及病人的生理储备能力，创造条件，选择时机，及时或渐进式地实施撤机过程。 1）开始撤离的基本条件（1）使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制、窒息解除等。 （2）全身状态改善，血细胞比容、血浆蛋白及电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 （3）循环状态稳定，停用静脉升压药或强心药，在自主呼吸时心率虽增加但低于120次/min，无严重心律失常。 （4）X线胸片显示肺部病情好转，无明显肺水肿、肺不张或气胸、胸腔积液等。 （5）无明显腹胀，不会导致影响吸气肌的效能。 （6）气道管理良好，痰液清除较理想，并有自主咳嗽动作。 （7）病人对口头命令有反应，情绪稳定，对撤机已有一定思想准备，能努力配合。 （8）呼吸中枢驱动完整，病人在辅助/控制通气模式下，能自行触发呼吸，或在SIMV模式下，在指令通气期间有自主呼吸出现。 （9）12小时内未使用肌肉松弛剂及镇静剂，以免影响中枢驱动和肌肉收缩力。 2）预测撤机的常用指标 （1）气体交换：PaO27.98kPa（FiO235%），肺泡气动脉氧分压A aDO2）46.55kPa（FiO210%），PaO2FiO226.6kPa（200mmHg）。 （2）呼吸泵：潮气量（VT）1015ml/kg，肺活量（VC）1L，每分通气量（VE）10L/min，每分最大通气量（MVV）2VE，功能残气量（FRC）50%预计值，死腔/潮气量（VD/VT）0.6，最大吸气负压（MIP）2.94kPa（30cmH2O）。 3传统的撤离呼吸机指标：自主呼吸频率25次/min，VT250ml，VE10L/min，PaO27.98kPa（FiO2为40时）等。 2.撤机准备 （1）改善呼吸中枢驱动，停用抑制呼吸中枢的药物，纠正代谢性碱中毒。（2）补充营养，避免肌肉废用，纠正贫血状态（Hb120g/L），保持血清磷、钙、钾、镁正常水平。 （3）应用支气管扩张剂，改善呼吸道阻塞和呼吸负荷，减少呼吸作功，氨茶碱等还可改善膈肌收缩。 （4）改善充血性心力衰竭，改善肺顺应性和氧合状态。 （5）改善血容量状态和心室功能，减少心脏对呼吸支持的需求。（6）控制感染，改善代谢状态，不要应用过多的糖类能量来源。 3.撤机时呼吸机参数的调整 （1）加快吸气流量（60L/min），减少呼吸作功。 （2）减少触发负压，约-98.06-196.12 Pa（-1-2cmH2O）。 （3）降低FiO2为40%，但保持PaO27.98kPa，撤机前FiO2则增50%。 （4）每分通气量应使PaCO2达到正常水平，此时肾脏将碳酸氢盐调整到低水平，撤机时由于通气过低而造成呼吸性酸中毒，导致撤机失败。 （5）PEEP减至98.06490.3Pa（25cmH2O）。 （6）减少呼气延迟。 （7）每天减少潮气量50ml，达到其预期自主呼吸状态。 完成上述准备后，在半卧位下进行撤离，开始撤离的时机不要在下午，且必须在有经验的医生、护士指导下进行，密切观察生命体征和进行血气分析。 4.撤离技术 在肺部正常、机械通气仅进行数小时者可立即停用呼吸机，用T字管供给温暖、湿化、氧浓度为50%的混合空气。对较长期应用呼吸机的患者则需经历逐渐恢复自主呼吸的撤离过程，一般需要数天到数周以上。 五 体外除颤的配合护理(一)评估有无除颤的适应症和禁忌症1.适应症1）紧急适应症心室颤动及扑动：首选非同步电击。阵发性室性心动过速。2）选择性适应症：均用同步电复律。心房纤颤 下列情况时可考虑选用A 风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年以内或二尖瓣手术后仍持续房颤超过1月或术后发生房颤者。B 甲亢、肺炎、肺梗塞等病因或诱因已控制或去除，房颤仍持续者。C 有反复栓塞病史，但距栓塞已三个月者。D 由于房颤存在使心衰、心绞痛难以以药物控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。心房扑动。阵发性室上性心动过速，兴奋迷走神经措施及药物治疗无效者。预激综合征伴心动过速。心电图一时难以辨明的快速异位心律，病情危重者。2.禁忌症(1)洋地黄过量。(2)电解质紊乱，特别是低钾血症。(3)伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。(4)三个月内有栓塞史者。(5)甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染、风湿活动、明显心衰者。2005年ECC及CPR治疗建议国际会议共识中指出：“有除颤心律表现者应首选除颤。.对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.53分钟。强调只除颤1次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断。仅给1次,然后继续做胸外按压”。其中有三处重点：在AED示知“建议除颤”时首选除颤；否则（无除颤心律，多为心电直线）先做5个周期CPR再考虑除颤；强调1次除颤后不做生命评估，马上接着做CPR，5个周期后再评估。（二）除颤用物准备和病人准备1.除颤器、导电膏盐水纱布 （见图2-3-11） 图2-3-11 各种除颤仪2.电除颤时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。 3.病人准备：放好体位，去除胸前衣物，暴露皮肤。（三）体外非同步电除颤的操作步骤及配合 （见图2-3-12）1.做好心电监护，明确除颤指征。2.患者平卧于硬板床。3. 将电极板涂好导电膏或将盐水纱布放于患者胸壁上。（1）前尖位: 胸骨右缘锁骨下方，乳头的左侧，电极板的中心在腋中线上。（2）前后位：右前壁锁骨下， 背部左肩胛下。（3）尖后位：心尖部，背后右肩胛角4. 能量选择：单相波形电除颤200-360；双相波形电除颤：150200。5.按下充电按钮，此时会听到连续的充电声而不是蜂鸣声。6.将电极板放于患者的胸壁上，优化与病人的接触。 7.清楚响亮地喊一声“离床”。术者两臂伸直固定电极板，使自己的身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮进行除颤。8.评价除颤效果:电除颤后立即继续CPR，经过5组CPR后，检查心律，有指征时再次给予电除颤。9.解除除颤时，按解除按钮。如秒未执行除颤电击，除颤器将自动解除。10.操作完毕，关闭电源，复原按钮，清理电极板，按规定位置准确摆好。 （1）打开电源 （2）涂上导电糊 （3）选择电量 （4）充电 （5）定位选择 （6）放电图2-3-12除颤器的使用（四）电除颤的注意事项 1.保证操作中的安全 ，患者去除假牙。2.导电物质涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤。3.掌握好手柄压力。4.保持电极板的清洁、间隔10cm。5.避开溃烂或伤口部位。6.避开内置式起搏器部位。7.误充电须在除颤器上放电。8.尽量避免高氧环境。9.CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。（五）电除颤的并发症1.心律失常: 早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。2.低血压、肺水肿、肺栓塞。3.心肌损伤。4.皮肤灼伤。【支持知识】一、心脏电复律的定义心脏电复律指在严重快速型心律失常时，外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。二、心脏电复律的目的强迫心脏在瞬间几乎全部处于除极状态，造成瞬间停搏，使心肌各部分的活动相位一致，这样就可能让自律性最高的窦房结重新起搏心脏，控制心搏转复为窦性心律。三、早期电除颤理由 1.心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动；2.治疗室颤最有效的方法是电除颤；3.未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏；4.成功除颤的机会转瞬即逝；5.基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律。四、体外心肺复苏与非同步电除颤的关系2005 AHA国际心肺复苏与心血管急救指南（以下简称指南）提倡体外心肺复苏（CPR）与电除颤联合使用，并称之为“关键性联合”。发生呼吸心跳骤停者应接受体外CPR，以使心和脑保持获得少量氧供。研究显示，如果在从目击院外SCA到给予电除颤这段时间给予CPR，则患者的生存率大约提高两倍。急救医务人员或经过急救培训的现场人员，不能因为等待除颤仪而忽视胸外心脏按压的质量。除颤仪到达现场后立即给予体外非同步电除颤。根据指南的要求，发生室颤（或无脉性室性心动过速）时，推荐采用“1次放电5组CPR”方案。这与旧版指南的要求-连续3次放电CPR，是不同的。采用“1次放电5组CPR”方案的理由是，一方面，目前使用的双向波除颤仪效能高；另一方面，如果首次电除颤失败，那么CPR可以维持最低的心肌灌注，从而使随后进行的电除颤成功的可能性增加。一组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼吸，胸外按压的频率为100次/min，故5组CPR大约需要2min的时间。这与旧版标准也是不同的。根据“1次放电5组CPR”方案，医生在实施体外非同步电除颤之后，不要立即检查心律和脉搏，检查应在继续进行5组CPR之后进行。这样做的好处是尽量减少对胸外心脏按压的干扰，而且两项随机试验也表明，中断胸外按压使室颤转复的可能性降低。【行动反思】1使用呼吸机时，温度探头为什么要放在吸气端？2.如何设置呼吸机的参数及报警限？3.在呼吸机使用过程中如何做好气道湿化？4.PEEP的适应症及禁忌症有哪些？5.呼吸机在使用过程中出现人机对抗如何处理？6.人工气道如何做好安全固定？7.如何识别常见的心律失常？8.如何处理恶性心律失常？9.换能器为什么要放在与右心房同一水平位？10.如何自检除颤仪？11.除颤时如何防止皮肤灼伤？12.某男，27岁，某年11月10日下午4时许因被搅拌机进料斗压伤胸腹部伴上腹部疼痛2小时入院，伤后一直感腹部疼痛，神志清楚，查体左上腹部压痛、无反跳痛，CT示左肺上叶尖后段挫裂伤、肝肿大原因待查。因病人一直诉腹痛，故行两次腹穿，均未抽到不凝血，于第2次腹穿时，病人突然心跳、呼吸停止，如果你是急诊室的护理人员，这时你首先要做什么？怎么做？【案例】患者，女性，35岁，昏迷1小时入院。患者1小时前与家人争吵后自服农药1瓶，具体药名和药量不详，家人发现后约5分钟患者出现腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来院，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T 36.5,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，双肺清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb 125g/L, WBC 7.4109/L, N 68%, L 30%, M 2%, PLT 156109/L。 请问如果你是急诊科护士，该怎么做？如何配合医生进行抢救。手术后出现呼吸困难，可能有以下原因：（1）气管套管内有分泌物或结痂堵塞；（2）套管脱离气管切口；（3）气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂：（4）合并纵隔气肿或气胸；（5）心肺功能衰