县新农合医疗管理办法标准版.doc

2 0 X XYOUR LOGOYour company name县新农合医疗管理办法标准版姓名：XXX部 门：XX部县新农合医疗管理办法标准版第一章总则第一条根据中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发XX13号）、国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发XX3号）、浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见(试行)（浙政发XX24号）、浙江省人民政府办公厅关于积极稳妥推进新型农村合作医疗的指导意见（浙政办发XX12号）等文件精神，结合我县已实施的农村合作医疗大病统筹的运行情况和我县被列为省新型农村合作医疗试点县的实际，制订本办法。第二条新型农村合作医疗制度是农民通过互助共济、共同抵御疾病化解风险、符合中国国情的农村医疗保障制度,是实践“三个代表”重要思想、解决农民因病致贫、因病返贫问题的一项重要举措，也是统筹城乡发展、统筹经济社会发展、落实科学发展观的基本要求。第三条新型农村合作医疗采取农民个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制。我县采用“三级筹资，一级管理”的办法，即省财政、县乡（镇）两级财政、农民个人三级筹资，由县统一管理。第四条我县新型农村合作医疗的实施时间：每年1月1日至12月31日作为一个实施年度，报销截止于次年2月底。第五条新型农村合作医疗参保对象。凡本县常住户口的农民（包括村改居的居民）均应参加新型农村合作医疗，未参加城镇职工基本医疗保险的精简下放人员可自愿参加。实施后中途不得办理补、退手续。第二章组织机构第六条成立县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称管理委员会)，由县政府分管领导为主任，县政府办、县委宣传部、财政局、卫生局、农办、民政局、计生局、劳动保障局、审计局、残联等相关部门为委员单位,组织领导协调全县新型农村合作医疗工作。成立县新型农村合作医疗监督委员会，由县监察局、审计局等有关单位共同组成，对全县农村合作医疗资金使用情况进行监督。第七条管理委员会下设办公室。办公室为常设工作机构，设在县卫生局，负责日常管理工作。根据工作实际需要配置工作人员，工作经费列入财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。各乡镇（含开发区，下同）相应设立新型农村合作医疗管理领导小组，下设办公室，负责当地的农村合作医疗工作。第三章筹资办法第八条设立县新型农村合作医疗统筹基金财政专户，实行资金专项管理，XX年度各级筹资总额为每人每年65元，资金来源为：（一）参加县新型农村合作医疗的农民，以户为单位交纳统筹费，每人每年25元（村一级可视集体经济状况予以适当补助）。（二）县财政按实际参保人数每人每年补助25元，乡镇财政按实际参保人数每人每年补助5元。（三）省财政按实际参保人数每人每年补助10元。第九条县新型农村合作医疗统筹资金的收取办法。由乡镇政府负责向农民收取个人应交纳的统筹款，于实施前一年的11月30日前将统筹款、乡镇财政补助款，连同参保名册，以乡镇为单位，一次性上缴县合作医疗办公室，统一管理使用。县财政补助款于当年3月底前划入县新型农村合作医疗统筹资金专用帐户。纳入生活保障线范围内的低保户、五保户、重点优扶对象、独生子女父母、持证残疾人等参加县新型农村合作医疗，仍按县计划生育优惠奖励暂行办法（安政发XX56号）、县在乡重点优抚对象医疗费补助试行办法（安政办发XX124号）、关于将农村最低生活保障对象纳入农村合作医疗的通知（安民字XX96号）、县人民政府办公室关于认真做好XX年度新型农村合作医疗工作的补充通知（安政办发XX152号）规定执行，县政府对其个人统筹费补助标准不变（详见附件2）。第十条各乡镇参加新型农村合作医疗的比例必须达到82%以上，低于82%的乡镇不得列入县新型农村合作医疗统筹给付范围，但已交纳合作医疗统筹费的农户，其医药费补偿资金由乡镇负责给付。第四章补偿范围与标准第十一条凡参加县新型农村合作医疗的农民，享受以下待遇：（一）大病统筹报销。凡在本县定点医疗单位、省市定点医疗单位（见附件)、非定点医疗单位住院治疗的均属于县合作医疗大病统筹给付范围。为便于管理和资金的合理支出，鼓励参保者就近治疗，凡在乡镇卫生院住院者，其可报销部分医药费用按110%折算，县级医疗单位按100%折算，到县以外定点医疗单位就医的按80%折算，到非定点医院就医的按50%折算。独生子女的报销比例按可补偿额提高10%的报销比例。实行分段累积报销，即每人全年住院累积医药费（扣除自负部分），经折算后按以下办法报销：1500元以上至5000元部分报销30%；5001元以上至10000元部分报销40%；10001元以上至15000元部分报销50%；15001元以上部分报销70%。每人每年最高给付额为XX0元。（二）乡镇卫生院住院、门诊小额报销：凡在乡镇卫生院就医的参保农民，每次门诊的医药费用（扣除自负部分后）给予当场报销16%，门诊报销封顶额为XX元。在乡镇卫生院住院的医药费用（扣除自负部分）累计未达到大病统筹起付线1500元以内的，列入小额报销范围，出院时当场报销16%，参保人员在县级医疗机构、村级医疗机构、县内社会办医疗机构、县外医疗机构就医的门诊费用及小额住院费用均不予报销。（三）特殊病种大病门诊报销。纳入门诊报销的特殊病种范围:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病等四类病种。以上特殊病种需在定点医疗单位门诊，其相关医药费在扣除自负部分后报销10%。最高报销封顶额为每年每人5000元。（四）大病医疗救助。对因患大病按大病统筹报销后，自负医药费仍超过XX0元以上的新型农村合作医疗参保者进行医疗救助。具体实施办法按县新型农村合作医疗大病医疗救助暂行办法（安政发XX57号）执行。（五）免费体检。凡参加新型农村合作医疗的参保者，均可免费享受两年一次由乡镇卫生院提供的健康体检。第十二条药品、诊疗、特检项目的给付范围和原则，参照浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录和浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录，其中诊疗费、检查费、大型仪器检查费、特种诊疗费等按已定政策执行。如果省出台新型农村合作医疗基本用药、诊疗目录，则按省目录执行。第十三条违法犯罪、因公负伤、交通事故、第三责任事故致伤、行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸（服）毒等及生育、公共突发事件、医疗事故等产生的医疗费用不属于新型农村合作医疗补偿范围。第五章资金管理第十四条县新型农村合作医疗报销资金给付办法。凡在我县境内各定点县级医疗机构、乡镇卫生院住院给予大病统筹报销的，实行信息化管理，一律凭本人身份证（或户籍证明）复印件在出院时当场结报。到县以外医院住院的，凭实施年度内住院的有效票据（已参加各类商业保险的可用复印件报销，加盖保险单位公章）、药品（含诊疗）清单、病历（出院录）、身份证（或户籍证明）复印件，及时到所在乡镇合作医疗管理办公室（一般设在当地卫生院）申报办理报销。经乡镇初审后，由业务经办人员上报管理委员会办公室审批，符合报销规定的报销款由管理委员会办公室以存款单形式拨到乡镇合作医疗管理办公室，再由乡镇合作医疗管理办公室兑付给农民。管理委员会办公室在收到申报材料后，10天内完成结算并兑付。凡在乡镇卫生院门诊或住院小额报销的参保农民，实行信息化管理，凭身份证（或户籍证明）均给予当场报销。特殊病种的门诊报销需由患者本人或家属提出书面申请，所在行政村及乡镇核实并盖章，持定点医疗机构有效门诊发票（发票为复印件的需由相关部门盖章）、门诊病历复印件、身份证（或户籍证明）复印件、医疗物品等费用清单等凭证到所在乡镇合作医疗管理办公室申报。管理委员会每年年底一次性对本年度符合特殊病种门诊报销范围的报销凭证进行审核，对符合报销的特殊病种门诊费用给予报销。大病医疗救助的资金拨付，由县卫生局、民政局、财政局等部门协商解决。第十五条在我县境内实施信息化管理的医疗单位的报销资金，先由医疗单位垫付，次月同管理委员会办公室结算，每月结算一次。第十六条新型农村合作医疗资金是由农民缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会公益性资金。按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。由县财政专户储存，专款专用，接受县新型农村合作医疗监督委员会的监督。第六章其他事项第十七条参与合作医疗工作的有关人员必须认真负责，如有违反规定给予补偿的，一经查实，追究经办人责任，并责令追回或退还款项，不能追回的，由违规操作的经办人承担。第十八条医务人员违反医疗原则，乱开人情处方，帮助冒名顶替，伪造病历的，要追究有关人员和所在