电子病历需求分析.doc

_电子病历需求分析为了加快卫生信息化基础设施建设，提高医院信息系统软件质量，推动医院电子病历（EMR,Electronic Medical Record）的健康发展，依照卫生部2002年颁布的医院信息系统基本功能规范的标准，之前我们对EMR的现状进行了认真的调研，根据EMR的功能进行深入细致的需求分析探讨。1、电子病历符合国家的法律法规 EMR必须履行的政策法规有中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例，中华人民共和国保密法，医疗机构管理条例实施细则，医院信息管理系统规范，医疗机构病历书写规范，中华人民共和国执业医师法，中华人民共和国护士管理办法，中华人民共和国电子签名法，中华人民共和国药品管理法，处方管理办法等。EMR符合这些法律、法规的基本条件和要求。2、确保EMR的安全真实有效为EMR建立用户准入登录制度，保证EMR不被篡改（完整性），不被非法披露（保密性），能够确认真实身份（真实性），并能够确认信息来源（不可抵赖性）。由医院有权力的部门进行科室设置，编辑用户，给用户分配一个账号和一个初始密码，依照中华人民共和国执业医师法，中华人民共和国护士管理办法获准登录权限。防止不必要的人员自行登录，具有保密性；对具有权登录的医务人员，准许查看共享病历，不准篡改他人的记录，具有完整性；对任何记录进行分时、分段、分人进行管理，在医疗文书规范准许的情况下可对病历进行保留痕迹修改，确认身份的真实性；认真履行中华人民共和国电子签名法“第十三条 电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：(一)电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；(二)签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；(三)签署后对电子签名的任何改动能够被发现；(四)签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现”。对任何人在任何情况下所作的记录都会产生电子签名效应，具有不可抵赖性。 3、 EMR不但符合病历书写规范，而且把所学的医学知识在机地结合在一起，输出的病历格式完全符合医疗机构病历书写规范，并把所学的医学知识在机地结合在一起。EMR可以实现自动编辑病史小结；自动编写专科情况、病例特点、入院情况等；自动编辑诊疗常规、手术操作规程、术前小结（讨论）。自动提供电子图书的参考功能，如协定处方。自动换算小儿用药量，自动计算各种补液量等。4 、以模块的流程控制病历质量 建立各种病历文书的模块，建立各模块需要的数据字典，规范在诊疗活动中记录内容。以模块流程控制病历质量，提高诊断符合率，规范操作规程，防范医疗差错及医疗事故的发生。自动监控病历质量，自动警示质控要求。编辑病历时自动化程度高，速度快，专业术语强，语言通顺，个案病历特征强，可杜绝EMR内容雷同的现象发生。5 以EMR来解放生产力，提高工作效力 EMR在编辑的任何过程中（包括住院志及各种病程记录）都以模块流程来实现，以鼠标操作为主，键盘打字极少，兼顾老、中、轻，会打字和不会打字的医务人员，操作简捷明了，一学即会，易于上手。从而解放了生产力，提高了工作效力。在EMR中，可减少手写重复的工作。如，一个病例经常重复的一般信息：姓名、性别、年龄、地址及入院情况、诊断、治疗计划、医务人员的签名等。这些工作使医生们感到枯燥乏味。又因手工书写，若字迹潦草，或编写差错，会误导执行者，产生不良后果。又如绘制三测单、麻醉单图表，因走线不准确，线条粗细不一，甚至要返工，既费时又费力。如若是EMR，这些繁锁的工作计算机会准确无误地自动完成，省时又省力。在诊疗过程中常常需要查阅书籍或资料，因为有了庞大而齐全的数据字典（电子图书），可以从EMR中直接获取相关的资料信息，较大程度地减轻医务人员的脑力劳动强度。有了EMR，专家可以在家中查看病历，远程会诊，为诊治病人获得宝贵的时间与空间。6 、EMR信息资源共享，降低医院成本，提高社会效益和经济效益 以医生工作站为中心，将EMR的所有信息，以电子数据的形式，传输、储存于数据库中，让有权读取或操作的医护人员数据共享，减少人工传递的麻烦。可以去纸化，无胶片化，降低成本，减少医患支出，提高经济效益和社会效益。如医生工件站的医师之间，可以相互查阅病历，编写记录等；医疗管理层的人员可以登录综合管理系统，进行院长查询，及时了解EMR医疗文书的质量，为医疗管理层作出下一步的管理决策；人事科可编辑用户，分配登录权限。病案室进行病案管理等。7 、EMR应为医疗管理、教学、统计、科研服务 EMR应有医疗质量分析功能，为医疗管理层作出管理决策提供实际资料。EMR应有教学功能，是年轻医生较好的教学工具书。EMR有快捷的查询功能，为医师进行科研，编写论文提供方便快捷的临床资料。总之，电子病历维护了医患之间的合法权益；能够提高病历书写质量，提高诊断符合率，规范各