内镜检查同意书及肠镜预约单.doc_第1页
内镜检查同意书及肠镜预约单.doc_第2页
内镜检查同意书及肠镜预约单.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

延长县人民医院内镜检查治疗同意书患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：代理人（监护人）姓名： 与患者关系：初步诊断：拟检查项目：胃镜检查 肠镜检查检查/治疗目的：明确诊断 辅助治疗 治愈疾病 消除潜在隐患 其他检查/治疗说明：根据病情需要，由您的经治医师申请，来本科室实行内镜检查。医务人将严格按照医护常规进行操作。检查过程中，医师视检查情况可能摘取组织送病理学检查或采取止血等相应的诊疗措施时将不再另行告知。该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它具有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、组织损伤、操作或治疗失败等难以预防和处理的意外情况。检查/治疗风险及可能的并发症：1. 胃、结肠穿孔、出血、感染 2.肠系膜浆膜撕裂3.脾破裂 4.不能完成全结肠检查5.心脑肺血管意外 6.药物过敏7.腹胀腹痛 8.各种感染9.活检未能取到肿瘤组织而需二次活检 10.其他难以预料的情况实施无痛内镜时除上述风险和并发症外还可能发生：1.呼吸抑制 2.支气管痉挛3.返流误吸 4.心跳骤停5.短暂性遗忘等 尽管上述并发症及其他难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。一旦发生并发症和意外情况，我们将竭尽全力进行救治。 患方选择意见：（请患者或代理人填写是否同意） 医生已详细告知我病情及内镜检查的方法、目的、成功的可能性及可能存在的风险和并发症，对于上述情况本人表示理解，经慎重考虑决定愿意行胃镜肠镜无痛胃镜无痛肠镜检查或治疗，并愿意承担相应的后果。 上述谈话记录如与事实无误，请患者或其代理人阅后签署具体意见并签名。本谈话记录经双方签字后生效。患者（或代理人、监护人）签名： 年 月 日经治医师签名： 操作医师签名： 年 月 日注：住院患者此知情同意书随病历归档，门诊、急诊和体检病人由内镜室保存。延长县人民医院肠镜预约单姓名： 性别： 年龄：检查日期及时间： 年 月 日（星期 ）上、下午 点检查地点：门诊三楼内镜室检查须知： 月 日（星期 ）上、下午 点以后不能进食，可饮水。 月 日（星期 ）上、下午 点开始服药。电解质散服用法：每盒药将（6大包+6小包）全部倒入纸杯中，加温开水至750ml刻度线充分溶解，半小时内服完1杯，每盒药间隔15分钟，以此类推，将药全部服完（共4盒）。硫酸镁服用法：将一包（20克）倒入纸杯中，加适量温开水充分溶解后用温开水送服，后大量引用温开水或淡盐水，间隔1小时后再服1包（20克），继续大量引用温开水或淡盐水。注：1.服药时速度宜慢，轻轻按摩腹部，并来回走动，尽量避免把药物呕出。 2.注意观察大便，若为清水样便，视为肠道准备良好，停止饮水，否则请提前与我们联系，再次行肠道准备。3.肠道准备可引起脱水，即水电解紊乱，如有头晕、乏力等不适，可口服淡盐水1000-2000ml，无好转后请及时联系我们或门诊就诊，行补液等对症治疗。4.检查前3天内禁食带籽食物，如西瓜、香瓜等，
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论