入院评估填写说明.doc

_护理评估表填写说明 一、入院护理评估表: 1、评估对象：所有新入院病人。 2、项目填写说明： 1）既往史：无既往史填写“无”。 2）生命体征：准确填写入院时所测数值 。 3）神志：按照病人入院当时情况准确填写，有意识障碍者，须检查瞳孔变化，并填写相应栏目。 4）自理能力：按照Barthel指数评分表进行评估，填写评估结果 。 5）皮肤情况：压疮选项填报“高危”者，必须与“Waterlow压疮危险因素评估表”评分结果相符；对带入的压疮患者，不再填写入院评估中的“Waterlow压疮危险因素评估表”，并按“压疮管理考核标准”相关项目执行。 6）饮食：按入院医嘱填写。 7）睡眠情况：服镇静剂者，必须进行跌倒危险因素评估。 8）心理情况：通过询问、观察，综合评价后填写结果。 3、特殊说明：新病人入院评估一般在当班完成，最长不超过24小时；危重病人必须在当班完成。 二、Waterlow压疮危险因素评估表： 1、评估对象：符合下列任意一条者必须评估： 1）年龄70岁； 2）神志评价为意识模糊及以上程度者； 3）肢体活动评价为无力或障碍者； 4）营养状况差； 5）低蛋白水肿； 6）危重病人； 7）恶液质； 8）高度衰弱； 9）大小便失禁； 10）皮肤状况差 2、项目填写说明： 1）营养状况栏：“不确定”指病人不了解消瘦前体重，但感觉体重明显下降； 2）运动能力栏： “限制的”：指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体活动受限的病人； “卧床”：指绝对卧床休息的病人； “轮椅”:此项可忽略不计； 3、特殊说明： 1)再次评估时间为：手术时间2小时、发生病情变化、高危压疮/压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人及时进行评估； 2)评分为“0”的项目填写“0”； 3）“压疮管理考核标准”相关内容：评分10分15分在“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标表”上登记并重点交接；评分20分（内科系统科室15分），除在“压疮统计本”上登记，通过“班情交接记录表”进行交接外，还应填写“Waterlow压疮危险因素及压疮评估登记表”（简称“登记表”） 一式两份，一份留科室，一份上报护理部；虽评分20分，但压疮风险较大者按分值20分要求执行。 4）压疮危险因素评估表中的高危人群：年龄70岁、神经系统疾患、肥胖、身体衰弱、营养不良、发热、水肿、疼痛、石膏固定、大小便失禁、手术时间大于2小时、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人等。 三、Morse跌倒危险因素评估量表： 1、评估对象：入院时符合下列七条中任意一条必须做评估。 1）年龄70岁； 2）意识障碍者； 3）视力障碍者； 4）活动障碍者； 5）睡眠障碍者； 6）服用影响意识或活动的药物者； 7）体质虚弱者。 2、项目填写说明：1）近三个月有无跌倒：指不明原因跌倒，不包括外界因素导致的偶然跌倒；近三个月有眩晕史者评分等同于三个月有跌倒史者。 2）多于一个疾病诊断：大于、等于两个及以上疾病诊断均为15分。 3）院前接受药物治疗：指接受血管活性药、镇静安眠药、降糖药、降压药、抗精神病药、抗抑郁症药、抗癫痫药、利尿药、止痛药、散瞳药、氨基糖甙类抗菌药如阿米卡星等药物治疗。 4）精神状态：抽搐、躁动不安、意识障碍等属于无控制能力。 3、特殊说明： 1）零风险（0-24分）：采取一般措施； 2）低度风险（25-45分）：采取标准防止跌倒措施； 3）高度风险（45分）：采取高危险防止跌倒措施； 4）评分45分，填写“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标单”。 5）孕妇、既往有癫痫病、眩晕、跌倒史者、双盲、年龄3岁者属高度风险（45分），直接进入高风险监测及防护。 6）以上所指变化或病情变化者，须再次评估。 四、管路评分表： 1、评估对象：入院时或入院后的置管病人、置管病人发生病情变化时 以及使用特殊药物（如：镇静剂等）均须做评价； 2、项目填写说明：留置时间过长：指超过所置管路留置的