纯化水系统风险评估.doc

_纯化水系统风险评估报告1. 概述本风险评估的纯化水系统主要为冻干粉针车间的生产操作等提供合格的纯化水，该系统是由山东海德生化设备科技有限公司生产。该制备系统利用符合饮用水标准的自来水作原水，通过原水储罐、机械过滤器、活性炭过滤器、加药装置、保安过滤器、膜清洗装置、一级反渗透装置、中间水箱、加药装置、二级反渗透装置、纯化水储罐等工艺来制备纯化水，制备后的纯化水由输送泵输送和分配到各使用点。2. 目的纯化水制备、储存、分配、循环、清洁消毒等过程均有可能影响纯化水质量，进而影响生产的正常进行或产品质量。为保证纯化水系统的正常运行，提高纯化水质量，预防和控制由纯化水质量而引发的质量事故，故此对纯化水系统进行风险分析，依据评估的结果对纯化水系统存在的风险制订纠正和预防措施。从而降低纯化水系统的风险顺序数。将纯化水系统风险水平降低至可接受水平。3. 风险评估方法：根据鱼骨图和失效模式与影响分析（FMEA）进行风险评估和评分。4. 风险评估标准4.1. 本文应用鱼骨图和失败模式效果分析，识别潜在的失败模式，根据经验和历史生产数据对风险的严重度、发生概率和可检测性评分。严重程度S（severity）评定标准通用术语分值描述灾难5任何失败都极可能导致安全和/或法规问题严重4最大的失败可以导致系统不可操作或者导致性能或质量的大幅下降。对产品质量有不良影响，产品放行会成问题。中等3中等失败可能会导致性能或质量的下降，该失败明显可见，会导致用户的中度不满意。对产品质量不可能有不良影响，产品放行会受影响。轻微2微小的失败，不会明显影响质量，然而，可引起投诉。对产品质量不受到或轻微，间接地受到失败影响。极低1微小的失败，不容易发生投诉。产品质量不受失败的影响。说明：上述“描述”中的内容为并列关系，只要符合其中一条即可判断对应分值。发生概率P（probability）评定标准发生频率得分评定标准经常发生5失败是有规律的发生，又可以合理地预见在每个部件或每个工艺步骤发生。（很高的可能性：1/10）所选择的供应商不可靠，在制药行业中没有经验（第一个项目）。有时发生4失败在一个有规律的基础上发生。这些失败不是每次都发生，但是其发生会引起重大的关注 （高可能性：1/100）。供应商在制药行业以及确认/验证方面经验有限。偶尔发生3失败只是偶尔发生，然后发生的频率不会对生产造成很大的影响（中等发生率：1/1000）。供应商在制药行业具备了多年的工作经验，但是未自己独立做过项目。很少发生2失败极少出现，失败率几乎不会造成生产问题。（低发生率：1/10，000）。供应商在制药行业拥有良好的经验或者已经做过此类项目。极少发生1部件或系统的失败是极不可能的（发生率：1/100，000）。历史上没有失败过。供应商十分可靠，在以前的项目中具备了丰富的经验。说明：上述“描述”中的内容为并列关系，只要符合其中一条即可判断对应分值，发生的概率是相对的，可根据实际情况确定。可检测性D（detection）评定标准通用术语分值可检测性描述极难检测5失败不能发现。没有常规检查。没有执行过书面的接受测试。难检测4建立了中间过程质量控制。缺陷难以发现。厂房设施和设备只是随机进行了技术接受测试。不难检测3经常性的中间控制和非连续性监控。容易发现失败，并得到控制。执行过IQ。易检测2进行过100%的检查，不同的审核机制，例如，工艺参数监控报警。明显的失败可能在后来的步骤中检查出来，执行了详细的OQ/PQ检查。采取统计学采样技术来发现失败。极易检测1100%自动检查，并伴有报警系统。功能性失败，能在后面的操作中发现。说明：上述“可检测性描述”中的内容为并列关系，只要符合其中一条即可判断对应分值。4.2. RPN（风险顺序数）计算：将各不同因素相乘；严重程度、可能性及可检测性，可获得风险指数。( RPN = SPD )风险顺序风险顺序数可接受程度可接受风险110目前或即将采取的措施有效，不需要另外的控制措施。中度风险1227考虑到费用和收益之间的平衡，应尽可能在规定时间期限内采取适当的纠正和预防措施消除或降低风险。如果不能降低到可接受的风险，需要有针对缺陷发生后采取的具体措施，避免发生的缺陷对产品的质量和病人的健康造成负面影响。重大风险3040在采取适当的纠正和预防措施后，只有当风险降低时，才能开始或继续工作。如果为降低风险配备大量资源也不能降低风险，就必须有针对缺陷发生后的应急措施，才能生产。不可接受风险45125在采取适当的纠正和预防措施后，只有当风险降低时，才能开始或继续工作，如果无限资源投入也不能降低风险，就必须禁止或退出。5. 风险评估（风险识别、风险分析、风险控制）5.1. 对冻干粉针车间冻干产品生产过程进行风险识别、分析和控制如下：-可编辑修改-_编号过程步骤风险/危害影响S原因P控制措施D起始RPN验证活动采取措施后的等级SPDRPN风险水平1.纯化水制备1.1.1水质过滤器内石英砂使用期限缩短，进入活性炭过滤器的水质下降;出水水质较差或不符合设计要求纯化水水质不符合要求3原水水质不符合国际标准，电导率超标2确保原水质量符合要求212在SOP中规定原水定期检测,并向供水机构索取检验报告单,确保原水质量符合要求3216可接受1.1.2进水量系统无法正常制水系统停机或制水量不足,影响生产3进水量不足 2保证原水供应安装液位变送器212与供水机构联系，要求其确保供水正常，如有异常，应提前通知；在IQ中检查原水自动进水控制阀及液位变送器，确保其正常运行在OQ中检查原水进水确认及原水泵确认3216可接受1.2.1系统压力出水量减少，RO系统暂停运行系统停机或制水量不足,影响生产41、原水泵功率达不到设计要求；2、原水泵故障2使用设计符合要求的原水泵定期检查原水泵2161、在IQ中检查并确认原水泵的符合性；2、在维护保养规程中规定原水泵检查周期4114可接受1.2.2过滤不完全填料过送,产生沟沉,水未经充分过滤,填料过紧,影响流速滤芯规格不符活性炭过滤后的水质量不合格5填料失效，填充方法及滤芯规格不符合设计要求，过滤后水中杂质含量较多3填料松紧适中滤芯材质符合要求;检测活性炭过滤后的水质3451、在DQ中检查石英砂/活性炭/滤芯材质，在IQ中进行确认，并在IQ中检查滤芯规格；2、在PQ中检测活性炭过滤后的水质；3、在SOP中规定对水质（包括余氯、浊度）的定期检测5115可接受1.2.3水质硬度进入反渗透装置的水的硬度不符合要求影响RO膜的使用寿命5加阻垢剂的装置不能正常运行3检查加药装置的运行情况345在OQ中确认加药装置的运行情况5115可接受1.2.4清洗、消毒一级电导超标，PW合格但电导相对较高微生物滋生影响PW的水质51、没有定期对预处理单元进行消毒；2、未定期对预处理单元进行清洗；3、消毒温度和时间不符合设计要求；3保持合适的压力和流速定期对处理单元进行清洗和消毒;消毒过程种检查消毒温度和消毒时间2301、在PQ中进行消毒确认；2、在SOP中规定对预处理单元定期消毒，并符合设计要求，并规定预处理单元的清洗周期；3、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质52110可接受1.2.5循环能力微生物滋生PW水质不符合要求,影响生产5低速循环时流速达不到要求，形成死水2对PW循环功能进行检查,确保循环功能正常运行2201、在OQ中对循环功能进行测试；2、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质5115可接受1.3.1试剂一级电导和PH值异常PW水质不符合要求,影响生产51、NaOH溶液浓度配置不符合要求；2、加药泵开启程度调节不合理；3、加药泵发生故障，停止加药3使用浓度符合要求的NaOH溶液定期检查加药泵2301、在SOP中规定NaOH溶液浓度，并规定加药泵开启程度与一级电导和PH值的制约关系2、在维护保养规程中规定加药泵的检查周期；3、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质5115可接受1.3.2系统压力PW产量不足或不产水影响生产的正常运行5一级泵发生故障3定期检查一级泵2301、在维护保养规程中规定一级泵的检查周期；2、在OQ中确认系统自动运行状态52110可接受1.3.3清洗、灭菌PW电导超标PW水质不符合要求,影响生产51、没有定期灭菌；2、每次灭菌的时间和温度达不到要求3定期灭菌,灭菌过程检查灭菌时间和温度2301、在SOP中规定灭菌周期和每次灭菌的时间和温度；2、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质5115可接受1.3.4反渗透不彻底纯化水水质不合格PW水质不符合要求,影响生产5RO膜堵塞、老化或破损，盐、小颗粒、有机大分子含量较多3定期对RO膜进行清洗、检查和更换2301、在OQ中进行系统自动运行确认；2、在SOP中定期检测纯化水水质；3、在SOP中规定RO系统的清洗、检查和更换周期；4、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质52110可接受1.3.5循环能力微生物滋生PW水质不符合要求,影响生产5低速循环时流速达不到要求，形成死水2对PW循环功能进行检查,确保循环功能正常运行2201、在OQ中对循环功能进行测试；2、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质5115可接受1.4.1储罐润湿PW储罐罐壁有污渍PW水质不符合要求,影响生产5回水压力不足，喷淋球位置安装不合理，达不到润湿效果2正确安装喷淋求,使润湿效果满足要求4401、在IQ中检查喷淋球安装情况，并在OQ中确认润湿效果；2、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质5115可接受1.4.2灭菌PW分配器在线监测电导超标PW水质不符合要求,影响生产5没有定期灭菌；每次灭菌时间和温度达不到要求3定期灭菌,灭菌过程检查灭菌时间和温度2301、在SOP中规定灭菌周期和每次灭菌的时间和温度；2、PQ中在依据SOP操作的状态下检测水质5115可接受1.4.3产水量产水量不足影响纯化水的正常使用3纯化水系统生产能力不足2选择使用生产能力符合设计要求的纯化水系统212在OQ中确认纯化水系统能否满足最大使用量3113可接受1.5.1硬件控制系统无法正常运行系统无法正常运行5电气元件发生故障2定期/定时检查硬件设施的完好性330硬件设计确认及IQ确认中检查51210可接受1.5.2软件控制显示屏上反馈信号不准确；系统运行工艺不符合设计要求系统无法正常运行；5参数设置不正确；编程错误2检查软件系统，确保其正常运行330软件设计确认及在IQ时确认软件有备份，在OQ中确认软件控制功能，并在OQ中进行自动/手动运行、清洗、灭菌功能5115可接受2.储存与循环2.1污染PW储罐罐壁有污渍PW水质不符合要求,影响生产4选材、施工等原因造成微生物滋生，产生异物3选择合适的材质，确保储罐关闭光洁，无死角3361.在IQ中检查喷淋球安装情况，并在OQ中确认润湿效果；2.IQ中检查呼吸器材质、选型、型号等的符合性3.IQ中进行储罐材质、死角、光洁度确认；5. PQ中检测水质合格性4114可接受2.2储量供水量不足，设备停机报警产水量不足，影响生产4制备系统产水量不足；用水量过大；罐体容积小，储量不足3选择容积合适的储罐1121.操作员经培训合格后严格按操作SOP执行；2.DQ中检查储罐大小3.在OQ中进行纯化水储罐液位控制确认4218可接受2.3循环微生物滋生PW水质不符合要求,影响生产5循环过程种PW的温度不符合要求或流速过缓2对PW循环功能进行检查,确保循环功能正常运行220制定PW系统操作SOP，明确PW温度和流速，操作员经培训合格后严格按操作SOP控制PW水温和流速5115可接受3.送水3.1污染电导超标，设备报警系统停机，影响生产51.纯化水制备系统出水不合格；2.受管道密封不良、死角、材质选型不当等的影响，造成水质被污染； 3.仪器仪表选型不当33D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；定期清洁消毒2301.操作员严格按SOP执行，定期检测出水水质；2.IQ中进行3D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；3.SOP中规定消毒要求5115可接受3.2监测仪表指示错误，显示异常，指示标识错误监测结果不准确3仪表损坏，指示标识张贴错误2定期对仪表进行校准定时对仪表进行检查；张贴正确的标志2121.IQ中进行仪器/仪表确认，纳入“仪器仪表年度校验计划”；2.严格按“标签标识管理规程”制作指示标识，张贴人员必须熟悉设备工艺3113可接受4.使用4.1污染用水点水质不合格，阀门泄露用水点使用的PW为不合格的PW51.受管道/阀门密封不良、死角、材质选型不当等的影响，造成水质被污染； 2.滋生异物、微生物33D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；定期清洁消毒2301. IQ中进行3D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；2.SOP中规定消毒要求5115可接受4.2阀门、管道存在死水，微生物限度不合格用水点使用的PW为不合格的PW5阀门、管道存在死角，光洁度和密封性不合格33D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；定期清洁消毒230在IQ种进行3D检查材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认5115可接受4.3人员操作设备操作员、维修人员错误操作设备异常；水质不合格5上岗人员未经培训或培训不合格3岗位人员经培训合格，取得上岗资质后方可上岗2301.新入职人员严格按公司培训流程执行，考核合格后上岗；2.上岗前对相关人员进行操作、维护维修、清洁、消毒、灭菌等进行培训，合格后上岗52110可接受5.回水5.1污染电导超标，设备报警水质不合格，影响生产51.受管道密封不良、死角、材质选型不当等的影响，造成水质被污染； 2.仪器仪表选型不当，造成交叉污染33D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；定期清洁消毒2301. IQ中进行3D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；2.SOP中规定消毒要求5115可接受5.2监测仪表指示错误，显示异常，指示标识错误设备异常或停机3仪表损坏，指示标识张贴错误2定期对仪表进行校验；定时检查仪表，确保其运行正常2121.IQ中进行仪器/仪表确认，纳入“仪器仪表年度校验计划”；2.严格按“标签标识管理规程”制作指示标识，张贴人员必须熟悉设备工艺3113可接受6.清洁消毒6.1方法消毒后电导超标新制的纯化水被污染51.消毒后污水未排尽，污染新制的纯化水；2.消毒方法不对，时间、温度、压力不符合设计要求，消毒失败；3.未定期消毒3使用正确的方法进行消毒，消毒后，将污水排尽后再开始制水115操作员经培训后严格按SOP执行消毒程序5115可接受6.2喷淋装置储水罐清洗不彻底PW被污染，影响生产3喷淋装置喷头不转3使用合适且完好的喷淋装置245检修或更换3216可接受6.3消毒消毒效果达不到要求微生物超标，PW水质不合格4选择消毒方法不适用或消毒周期不合理2选择合适的消毒方法，并定期进行消毒432选择合适的消毒方法，并在PQ中进行消毒效果确认，并确定消毒有效期，由此确定消毒周期4128可接受6.4呼吸器呼吸器微生物滋生，影响PW水质储罐内的PW被污染4呼吸器灭菌时间不够；采用灭菌方法不对；没有定期进行灭菌2选择合适的呼吸器，病定期进行灭菌432制定呼吸器灭菌的操作SOP，并由经培训合格的操作员定期按SOP进行呼吸器灭菌4128可接受7.监测/控制7.1PLC系统不能正常运行系统异常或停机4PLC模块的型号、容量不符合设计要求； 3选用符合设计要求的PLC224进行纯化水系统的运行确认4114可接受7.2故障系统不能正常运行，断电后数据丢