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三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第一章 坚持医院公益性四、应急管理 （应急办、医务科）1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（应急办牵头，医务科配合）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【】符合“C”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（应急办、医务科、护理部、保卫科）1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）（应急办、医务科、保卫科、总务科、防保科、设备科、药剂科、护理部、院感科）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各类应急预案。（）（应急办、医务科、保卫科、总务科、防保科、设备科、药剂科、护理部、院感科）【C】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（综合库）【】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（医务科、保卫科 总务科、护理部等）2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（保卫科、全院各科室）第二章 医院服务八、就诊环境管理（党办、总务科）评审标准评 审 要 点2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【C】10有适宜的供患者停放车辆的区域。（保卫科）11有通畅无障碍的救护车通道。（保卫科）2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2.8.6.1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【C】（保卫科）1落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2开展相关的培训与教育。【】符合“C”，并（保卫科）相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。【】符合“”，并（保卫科）获得省级创建“平安医院”先进单位。第四章 医疗质量安全管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进（检验科）4.16.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。4.16.2.4有消防安全保障。【C】1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。（保卫科、检验科）2设置专门的储藏室、储藏柜。（保卫科、检验科）3指定专门人员负责实验室的消防安全。4定期检查灭火器的有效期。（保卫科、检验科）5保持安全通道畅通。（保卫科、检验科）【】符合“C”，并2对消防安全检查发现的问题，及时整改。（保卫科、检验科）【】符合“”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。（保卫科、检验科）4.16.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。【】符合“C”，并有主管部门监管的记录。（检验科、保卫科 防保科）【】符合“”，并有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。（检验科、保卫科、防保科）二十七、病历（案）管理与持续改进评审标准评 审 要 点4.27.3加强安全管理，保护病案及信息的安全。4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。（病案室、保卫科）【】符合“”，并（医务科、保卫科）职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。第六章 医院管理三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（院办）评审标准评 审 要 点6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。【C】1医院建筑符合国家建设标准和消防规范。(院办、基建办、保卫科)【】符合“”，并医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。(院办、保卫科、防保科)八、后勤保障管理（总务科）6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。6.8.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。【C】(保卫科)1安全保卫组织健全。2有全院安全保卫部署方案和管理制度。3保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。4保卫人员知晓相关制度和岗位职责。【】符合“C”，并(保卫科)安全保卫人员经过相应的技能培训。【】符合“”，并(保卫科)有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。【C】(保卫科、各相关部门)1有安全保卫应急预案。2相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【】符合“C”，并(保卫科)定期（至少每年一次）组织演练。【】符合“”，并(保卫科)有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。6.8.6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。【C】1各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。(保卫科)2有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。(保卫科、信息科)3有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。(保卫科、信息科、相关科室)4视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。(保卫科、信息科)5视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 (保卫科、信息科)【】符合“C”，并1视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。(保卫)2医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。有完整的监管记录和维护记录。(保卫科、信息科)【】符合“”，并(保卫科、信息科)监控设备设施完好率100%，监控安全有效。6.8.6.2合理使用视频监控资源。【C】1有视频监控资源使用有制度与程序。(保卫科)2有明确的隐私保护规定。(保卫科)3进行24小时图像记录，保存时间30天。(保卫科、信息科)4系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差30秒。(保卫科、信息科)【】符合“C”，并(保卫科)1严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2保护隐私的具体措施能到位。3有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。【】符合“”，并(保卫科)1视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。2有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。6.8.7.1消防安全管理。（）【C】1有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。(保卫科)2有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。(保卫科)3消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。(保卫科、人事科)4每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。(保卫科)5消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。(保卫科)6加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。(保卫科)【】符合“C”，并1定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。(保卫科)2全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。(保卫科、各科室)3科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。(保卫科、各科室)【】符合“”，并(保卫科、基建办)医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6.8.7.2加强特种设备管理。【C】1有管理制度和管理人员岗位职责。(保卫科、总务科、设备科)2有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。(保卫科、总务科、设备科)3有维护、维修、验收记录。(保卫科、总务科、设备科)4年检合格，并公示年检标签。(保卫科、总务科、设备科)【】符合“C”，并(保卫科、总务科)1定期进行培训教育，有三级安全教育卡。2主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。【】符合“”，并(保卫科、总务科、设备科)特种设备完好率100%。6.8.7.3加强危险品管理。【C】(保卫科、防保科)1有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。4有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。【】符合“C”，并(保卫科、防保科)1加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【】符合“”，并(保卫科、防保科)主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。九、医学装备管理(设备科)6.9.4开展医疗器械临床使