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乳 房 疾 病 (Brest Disease),丽水市人民医院 甲状腺乳腺外科 林忠民 主任医师,第一节 解剖生理概要,解剖生理概要,乳房是人类和哺乳类动物的特征性器官 是表皮的衍生物，一种特殊的皮肤附属器 是女性性征器官,有显著的性别差异 中央为乳头乳晕区，乳晕区隆起的小结节状物为乳晕腺 乳腺位于胸前第肋骨水平之间，薄层腺体组织覆盖范围较广,乳房的解剖,1、外上象限部分腺体构成尾部，各象限内腺体分布不均衡 2、乳腺的支持结构为腺叶间的纤维束，连接皮肤及胸肌筋膜，称为Coopers悬韧带 3、乳腺组织的构成腺体组织和导管组织 成年女性一侧乳腺由1520个腺叶组成,后者又由若干个腺小叶腺泡组成. 4、腺叶导管又称输乳管,近乳头开口处有一膨大输乳窦、是导管内乳头状瘤的好发部位,乳房的生理,乳房是一性征器官,是多种内分泌腺的靶器官 主要受女性性激素的影响, 雌激素-纤维间质,导管组织. 孕激素-腺泡组织 乳腺组织随周期性激素的变化 乳腺组织经历了妊娠、哺乳后，才得到了充分的发育,乳房的血供,乳房血供丰富 乳癌易血道转移 肋间静脉与胸段的椎外静脉丛有吻合,后者具有压力低、血流缓慢、无瓣膜、壁薄与椎骨紧密相贴的特点, 易形成椎骨转移,乳房的淋巴回流,浅部皮下淋巴管与对侧皮下淋巴管有交通,淋巴管因癌细胞阻塞,局部皮肤淋巴水肿-桔皮样变 大部分淋巴液胸大肌外缘的淋巴管腋淋巴结锁骨下淋巴结 内侧部分淋巴液肋间淋巴管胸骨旁淋巴结-锁骨上淋巴结 乳房深部后面的淋巴液-腹直肌鞘,肝镰状韧带内的淋巴管-肝脏,以胸小肌为标记，腋淋巴结分为三组,腋下组： 包括乳腺外侧组、肩胛下组、中央组、腋静脉淋巴结以及胸肌间组 腋中组： 胸小肌深面的腋静脉淋巴结 腋上组：胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,胸壁与腋窝的解剖,乳腺疾病演变图,第二节,乳房检查,一 体格检查,视诊和触诊,视 诊,1、外形 2、乳房皮肤 3、乳头,触诊:由健侧患侧,1、肿块 2、乳头 3、淋巴结,乳房检查的注意点,1 光线明亮,显露充分,需两侧对比 2 时间 选择性周期性改变最不明显时,一般 在月经净后一周内 3 位置 可选择坐位或卧位 4 手法 用手指指腹去体会,扪诊,忌手抓 5 系统化 两侧乳房均要检查,健侧先,患侧后,要注意乳晕中央区,外上象限,尤其不要遗漏腋窝部位检查,二 特 殊 检 查,1 X线: 钼靶和干板照相 2 B超 3 红外线、液晶热图象 4 乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜 5 病理：细胞学、活组织病理,B 超检查,注意点： 1、肿块内部回声不均; 2、肿块形态不规则,可见蟹足样向周围浸润; 3、肿块的前后径左右径; 4、肿瘤后方可见衰减声影; 5、可发现肿瘤有丰富的血流; 6、钙化点。,钼靶检查,恶性征象有: 细小密集的钙化点; 肿块质地不均匀; 块影有毛刺蟹足; 肿块周围血管有扭曲变形; 腋窝有多颗肿大融合的淋巴结.,乳房疾病分类,炎症性 增生性 肿瘤性,乳腺增生症,男性乳房发育症,良性肿瘤,恶性肿瘤,非特异性炎症,特异性炎症,第三节 急性乳腺炎,急性乳腺炎,病因： 乳腺的急性化脓性炎， 95%的病人是哺乳期妇女 1 乳汁淤积 2 细菌入侵,急性乳腺炎,病理,急性单纯性乳腺炎 三个阶段 急性乳腺蜂窝组织炎 乳腺脓肿形成 局限化吸收或脓肿形成 转 归 转为慢性 恶化致败血症,急性乳腺炎,临床表现 1、淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热 2、浸润期：高烧、寒战、脉搏 ，腋淋巴结肿大，白细胞 3、脓肿期：脓肿向外破，穿入乳管、乳房后脓肿,急性乳腺炎,治疗原则： 脓肿形成前：抗菌支持治疗 脓肿形成后：及时切开引流,急性乳腺炎的治疗,促进乳汁排空 选择作用敏感的抗生素 促进乳房炎性肿块的消散吸收 一旦脓肿形成 -切排 脓毒败血症时 -积极的全身治疗,急性乳腺炎,乳房脓肿切开引流注意点 1 麻醉：局麻或全麻 2 切开前穿刺定位 3 切口方向：a 放射状切口 b 乳晕边缘弧状切口 c 乳房下缘弧状切口 d 对口引流 4 引流通畅,第四节 乳房囊性增生病,第四节,乳房囊性增生病,乳房囊性增生病,病因: 内分泌障碍所致 1 女性激素比例失调 2 女性激素受体质和量异常,临床表现,1 胀痛 2 肿块,诊 断,注意鉴别诊断 ，防止乳癌漏诊 乳腺增生症的诊断不要一锤定音 选择一些辅助检查手段帮助诊断 对乳房肿块性质有怀疑，要建议活检,下列情况要密切随诊,病变局限于单侧 肿块大小与月经周期无关联的 绝经后仍有明显的腺体增生 既往乳房手术病理有上皮增生活跃、异型增生,治 疗,明确诊断的乳腺增生症不需外科治疗 药物不能从根本上彻底治疗疾病 药物只能缓解部分病人,部分症状 要让病人定期复查,把复查看成是治疗的一部分,乳房囊性增生病,治疗: 对症 主要中医中药 2 逍遥散等 3 手术:高危因素,第五节,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,病因: 纤维细胞雌激素受体异常 临床表现 ：肿块 治疗：手术,乳管内乳头状瘤,40-50岁好发 临40-50岁好发 临临床床临床乳头溢液为其临床特点 治疗以手术为主 临床床临床乳头溢液为其临床特点 治疗以手术为主,1、40-50岁好发 2、乳头溢 液为其临床特点 3、治疗以手术为主,2019/11/16,39,可编辑,2019/11/16,40,可编辑,乳房肉瘤,1.间质肉瘤 2.纤维肉瘤 3.血管肉瘤 4.淋巴肉瘤,乳腺癌 妇女健康的头号“杀手”,一、一个好发部位：,外上象限 50%,二、两个发病高峰：,4555岁 6065岁 发病与性激素变化有关 因而称为“雌激素依赖性肿瘤”,三、三条转移途径：,1、局部扩展 2、淋巴转移：四条途径 3、血运转移：肝、肺、骨,四、四类高危人群：,1、乳腺癌家族史 2、月经婚育史：初潮50岁，40岁以上未孕，头胎妊娠35岁 3、对侧乳癌史 4、乳腺囊性增生症患者,五、五大临床表现：,1、局部肿块：孤立、无痛、生长快、面不 滑、界不清、推不动 2、乳房变形：“酒窝征”、乳头偏斜、内 陷等 3、淋巴水肿：“桔皮征” 4、直接浸润：胸肌固定、铠甲状癌、“火 山状”溃疡等。 5、淋巴血运转移征象,乳房肿块,酒窝征,酒窝征,乳头内陷,乳头内陷,桔皮样变,桔皮样变,乳头湿疹样乳腺癌,六、六种常用诊断方法：,1、病史、体检 2、X线检查、Mamography（钼靶、干板、CT、导管造影） 3、液晶透照 4、近红外扫描 5、B超 6、病理学：FNAB、Biopsy 腺核素显像 PET 、 乳腺淋巴导航,导管造影,彩超检查,钼靶片,钼靶片,七、七种治疗方法：,1、手术（Operation）： 根治术的概念 手术观念的变迁 2. 化疗（Chemotherapy） 3、放疗（Radiotherapy） 4、内分泌治疗（Endocrinotherapy） 5、免疫治疗（Immunotherapy） 6、基因治疗（Genetherapy） 7、中医中药（Chinese medicine）,乳癌治疗,已发生了较大的变革 重视乳癌的生物学特性 由较单纯的手术治疗转为综合治疗,手术治疗,手术范围趋于缩小 我国目前乳癌治疗以改良根治为主要术式 适宜的病人可开展保乳手术 年老体弱的病例可行单切手术,手术方式,1.乳腺癌根治术 2.乳腺癌扩大根治术 3.乳腺癌改良根治术 4.全乳房切除术 5.保留乳房的乳腺癌根治术 -均属治疗性手术,而不是姑息性手术,改良根治术,保乳手术,乳房再造,化 疗,提高手术疗效，减少延缓复发 术后早期应用、足剂量、足疗程、联合用药 较大的肿块，有远处转移可采用新辅助化疗,放 疗,保留乳房的乳癌切除术后 腋窝淋巴结有转移,尤其转移数3枚 内侧象限的肿瘤,可能有胸骨旁淋巴结转移者 转移复发灶的治疗,内分泌治疗,疗效同肿瘤细胞对激素依赖的程度有关 副作用轻耐受好 尤其适合绝经后,受体阳性 的老年病人 使用期一般3-5年,宜在化疗结束后使用,生物治疗,对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定的疗效，特别是对其他化疗无效的乳腺癌病人也有部分的疗效。,组织病理学,非浸润性癌 早期浸润癌 浸润性特殊型癌 浸润性非特殊型癌 其它罕见癌,分期,NM分期 T 原发肿瘤 TX 不能估价的原发肿瘤 T0 未能触及原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大直径小于或等于cm T2 肿瘤最大直径大于cm，但小于cm T3 肿瘤最大直径大于cm T4 任何体积的肿瘤侵犯胸壁或皮肤,分期,乳腺癌的临床分期 期 Tis N0 M0 期 T1 N0 M0 A期 T0-1 N1 M0 T2 N0 M0 B期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 A期 T0-2 N2 M0 T3 N1-2 M0 B期 T4 任何N M0 任何T N3 M0 期 任何T 任何N M1