麻醉中肌松管理.ppt

肌松管理 现状和误区 上海交通大学附属第一人民医院 李士通,肌肉运动,皮质运动区 皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 运动神经 神经肌肉接头 骨骼肌,受体阻断比例与肌松效果,不同肌群对肌松药的敏感性,敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌 当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导 而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离,罗库溴铵0.5mg/kg时 喉肌和拇内收肌起效和阻滞深度, ,神经肌肉传递功能监测,肌力型肌松监测仪 (MMG) 范例 A, MMG的手掌观。 拇收肌监测仪包括一块放在手掌上的硬板，用带子将手固定在这块板上。对拇指轻轻加压（200-300g，也称为前负荷），与压力传感器相连，传感器记录神经刺激引起的拇指收缩。 B, MMG的手背观 虽然仍用于研究中，但现在市场上已经没有MMG监测仪。,力传感器,掌板,刺激电极,力传感器 （加前负荷）,掌板,9Anesth Analg 2010;111:129 40,肌电图 (EMG)范例 不同电极可监测不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指展肌（ADQ)或最常监测的拇收肌（AP）可用于记录尺神经刺激引起的EMG信号。除了肌电极，还需要2个电极：参照电极和接地电极。,刺激电极,神经刺激装置,参照电极,接地电极,9Anesth Analg 2010;111:129 40,加速度肌动图(AMG)范例. 压电传感器通过拇指适配器固定在拇指上，该传感器感受尺神经刺激引起的拇指运动，监测仪感受加速（与肌肉收缩力成正比）。AMG显示器上显示电流强度（显示屏上为60mA)。为了改善肌肉反应的一致性，压电传感器被固定在拇指上，通过拇指适配器对拇指轻微加压（200-300g，前负荷）,刺激电极,热敏电阻,神经刺激 监测仪,拇指适配器（前负荷）,9Anesth Analg 2010;111:129 40,A,B,T1,T4,四个成串刺激TOF,A、非去极化阻滞 B、去极化阻滞,1、波宽0.20.3ms，频率2Hz，串距12秒 2、衰减T4/T1：定性 定量 T4消失75，T3消失80 T2消失90，T1消失100 3、恢复T4/T10.9,Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990, Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998,TOF监测肌松恢复效率,残余肌松的危害,呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射） 呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳） 老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。,腹部手术后肺部并发症,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997,欧洲提倡客观肌松监测应作为标准操作方案，指导抗胆碱酯酶药并记录神经肌肉功能的恢复。 但美国至少有一部分不愿意接受这一点，依据是：从来没有令人信服的证据表明，术中肌松监测的确能够降低并发症发生率。,英国12个麻醉科调查： 不到10%的麻醉医师能够常规使用肌松监测仪，而超过60%从未使用 对气管拔管前最小TOF比值了解不足 普遍对判断肌松复原的最佳办法有困惑,4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 8069,英国的一项调查：,现 状,1 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82. 2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6. 3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2,现 状,近期肌松监测情况的调查,临床实践中，多数医生认为依靠肌肉无力的临床体征判断气管拔管前有无残余肌松是合适的。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,误区一,何时拔管？苏醒前无肌松 理想情况是，评估肌松恢复程度不要求患者清醒配合，适用于苏醒前拔管，而且可靠。 多数检查（如抬腿，握手和抬头）对于呼吸功能都没有特异性，因此不能用于推断呼吸肌和气道保护功能。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,误区一分析,残余肌松的评估,Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值的相关性 维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75) 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) 最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF0.9几乎所有病人有视觉异常,残余肌松的老标准,“ 金标准”原被定义为TOFR0.7 健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOFR0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。 Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。,新恢复标准TOFR0.9,输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。 维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。 TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。,“老”标准不够,Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15% 60% TOFR0.9低氧通气反应才恢复正常 而TOFR 0.6-0.7时，机体对高二氧化碳的反应正常,反对常规监测论据是： 一项随机对照临床试验表明，使用长效肌松药泮库溴铵时术后残余阻滞（TOF比0.70）是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究没有发现与中效药物（阿曲库铵和维库溴铵）之间的这种关系。,Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2,中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功能!,误区二,如果术毕前1到4小时内没有用肌松药，肌松可以在手术结束时自然恢复。,患者比例,16%,45%,TOF0.7,TOF0.9,100 80 60 40 20 0,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,一项临床研究（n=526）评估了中效NMBD使用单次插管剂量后，到达PACU时，无拮抗的残余肌松发生率。,分组中:最后一次NMBD给药后超过2小时检查的239例患者中的残余肌松发生率。,误区二分析,不过，有些患者虽然TOF达0.9以上，仍有明显的肌无力，而TOF比0.9-1.0），也需要对每个患者进行临床评估。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,误区分析,1，肌松药的改进： 八十年代前，临床常用的肌松药主要有； 琥珀胆碱、筒箭毒碱、二甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等 近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，这些新药都属非去极化肌松药； 潘库溴铵：多撒库铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵,降低残余肌松风险的方法,专业组织应制定围术期监测最佳实践的正式培训计划和官方指南，但真正改变麻醉医师态度则必须改良监测仪。 监测仪必须是麻醉机的一部分,Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2,降低残余肌松风险的方法,2，提高监测和拮抗比例,8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.,肌松监测及拮抗药的重要性,缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素,8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.,肌松监测及拮抗药的重要性,缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素,对于残余阻滞的评估标准应主观评估和客观监测。 对于所有术中使用非去极化肌松药的患者都应推荐常规使用抗胆碱酯酶药，并且加强监测,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,因 此,A，肌松监测的方法： 理想的评估神经肌肉功能恢复程度的临床检查不要求患者清醒且配 合，且适用于麻醉苏醒和气管拔管前，而且结果可靠。 主观评估肌松方法： 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过测定呼吸运动如潮气量、肺活量、每分钟通气量和吸气产生最大负压，但这些方法的缺点是：受多种因素影响，如全麻深浅；测试要求病人清醒合作；不能精确定量或定性地评估肌松药作用。 客观监测肌松的技术：肌机械描记法、肌肉加速度描记法、肌电描记法、肌音描记法。,降低残余肌松风险的方法,B, 常规拮抗 肌松拮抗药物的局限性,降低残余肌松的方法,毒扁豆碱 弱拮抗剂 氯化腾喜龙 不可靠，尤其是深度肌松 吡啶斯的明 缓慢而长时程作用 新斯的明仍然是拮抗主力,新斯的明拮抗作用持续时间也有很大差异。 有研究显示，未使用NMBDs的患者中，使用2.5mg新斯的明导致强直收缩峰值明显下降，并出现持续20分钟的强直衰减。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40.,新斯的明的劣势,C.拮抗药改进（选择性肌松拮抗剂） Sugammadex通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果 它具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特征: 即可以在给予肌松药短时间内迅速发挥拮抗作用,Sugammadex,CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.,罗库溴铵 0.6 mg/kg,维库溴铵 0.1 mg/kg,至TOF 0.9,Sugammadex 2 mg/kg,95% CI (1.21.5 min),NEO 50 g/kg,95% CI (12.726.4 min),n = 48,n = 48,n = 45,NEO 50 g/kg,95% CI (12.225.5 min),Sugammadex 2 mg/kg,95% CI (1.93.0 min),n = 48,Data from Aurora trial; Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73.,Sugammadex 和新斯的明比较-中度肌松（T2）,平均时间 (分钟),CI, confidence interval; NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.,Data from Signal trial. Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.,n = 37,NEO 70 g/kg,95% CI (35.759.5 min),sugammadex 4 mg/kg,95% CI (2.33.3 min),n = 37,Sugammadex 和新斯的明比较-深度肌松（P1-2）,至TOF 0.9,2.7,49,0,10,20,30,40,50,60,平均时间 (分钟),基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议： 1. 规避残余肌松总则 NMBDs 只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定； 应避免使用长效 NMBDs (如 pancuronium) 。中效NMBDs需合理使用； 临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可信的肌松恢复指标； 需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松,肌松管理办法推荐,9Anesth Analg 2010;111:129 40,2. 临床监测规则 使用客观监测法（定量）； 外周神经刺激器的输出电流至少是30 mA； 应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱眉肌）是不一样的； 抗胆碱酯酶的拮抗需在初步恢复后(TOF 计数4）使用，这条不适用于sugammadex； 拔管时机需根据定量监测（TOF0.9 或 DBS3,30.9）,肌松管理办法推荐,9Anesth Analg 2010;111:129 40,3. 抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则 麻醉不增强肌松药作用（如全静脉注射麻醉），使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF 计数应为2； 有增强肌松药的作用时(如吸入麻醉),在使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF 计数应为4； 如果恢复到MMG （定量）提示TOF 0.90，不应使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。,肌松管理办法推荐,9Anesth Analg 2010;111:129 40,4. 临床使用拮抗药的考虑 A. 无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药 B. 神经刺激器-主观（视觉，触觉）评估 i. TOF 计数为1