临床麻醉新进展(于布为)

临床麻醉的新进展,上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为,临床麻醉已经发生或即将发生的重要变化,麻醉前访视方式的变化 诱导方式的变化 建立人工气道方式的变化 术中控制血管张力和循环血容量的变化 拮抗与恢复的变化 监测进展 麻醉全程舒适化要求所带来的变化,一、麻醉前访视方式的变化,电子病历为基础 麻醉门诊为基础 医嘱主体的改变手术医生转为麻醉医生 相关谈话、文件签署均在麻醉门诊完成 不再需要一对一的麻醉前访视（或者说已无可能进行一对一的访视而必须改变,麻醉诱导方式的改变,不再使用司可林 充分利用各药物间起效时间的差异 延长异丙酚的诱导时间 麻醉自动控制给药 根本目的是麻醉诱导更安全、更舒适,建立人工气道方式的变化,总的趋势：随着各类气管插管辅助设备、器械、装置的不断涌现，可以断言：在今后35年内，麻醉医生将彻底解决困难气道患者快速、安全、舒适地建立人工气道这一麻醉关键问题,建立人工气道方式的变化,困难气道患者的危险在于麻醉或镇静后无法有效通气 明白了这一点，也就明白何以有时候清醒插管比麻醉后插管更危险 关键是插管失败后的补救措施,建立人工气道方式的变化,插管未能完成后的替代气道 喉罩 置入口咽通气道 置入鼻咽通气道 通气正常后再尝试用其它设备插管 有效通气的标志是PetCO2平台,术中控制血管张力和血容量的变化,强调组织灌注问题 正常人体生理条件下，灌注是代谢调节的 麻醉条件下的灌注是如何调节的? 麻醉中血管张力的变化？ 麻醉中需要保留自主调节功能吗？ 还是彻底控制？还是部分保留？,术中控制血管张力和血容量的变化,上述问题是维持有效循环血容量与确定手术中输液量多寡的关键 也是以往纠缠不清的所谓“干”“湿”之争的症结所在 治标之道：SVV等监测下补液 治本之道：深入探讨，开拓新的思路,拮抗与恢复的变化,凡使用肌肉松弛药物的患者必须拮抗 恢复过程应当在安全的前提下追求舒适 建议以“麻醉苏醒前拔管”的概念取代“麻醉下拔管”的概念和“苏醒后拔管”的概念 预防在先，解除所有可能引起患者苏醒后不适的潜在因素,监测进展,容量监测进展：功能性血流动力血监测 组织灌注监测进展：血气（A-V)、乳酸的常规监测、多普勒血流仪、激光组织血流仪 凝血功能异常的监测：TEG、Sonoclot、血小板功能监测 脑的监测：脑电、脑血流、脑代谢以及对手术后脑功能变化的预测,麻醉全程舒适化所带来的变化,心理安慰：麻醉门诊完成 避免穿刺疼痛：手术前口服镇痛药、穿刺局部用镇痛贴膜 诱导平稳：血流动力的波动与否及其剧烈程度，反映机体应激程度 手术中灌注良好：酸中毒是手术后疲劳、乏力、浑身酸痛、恶心呕吐、组织水肿、切口不愈的重要/主要因素，应尽力避免,麻醉全程舒适化所带来的变化,弱化、避免各种物理刺激 避免气管插管所致不适的替代技术：喉罩、口罩（COUPA)、SLIPA等 避免各种插管引起的不适：管壁内掺入局部麻醉药、外涂局部麻醉药软膏等 对手术疼痛和恶心呕吐的预防,麻醉全程舒适化所带来的变化,手术前训练 为避免呼吸并发症而进行的腹式深呼吸的训练和用力咳嗽的训练 为避免深静脉血栓形成而进行的卧床状态下的下肢运动训练 为适应不同手术需要而进行的特殊体位训练,麻醉全程舒适化所带来的变化,麻醉、手术后最重要的任务：早期恢复正常生活状态，包括下床活动、正