中医体质辨识量表.docx

成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名： 性别： 年龄： 电话： 填表日期： 年 月 日温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！舌象舌体：淡 红 淡白 暗红 绎 紫 青 嫩口 老 胖 肿胀 瘦薄 点刺 裂纹 齿痕口 其他口舌苔：薄 厚 腻口 腐 润 燥口 剥落 白 黄 灰黑 少苔 无苔 其他脉象 平 浮 沉 迟 数 洪 细 弦 虚 实 滑 涩 紧 缓 结代 其他判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“”处打）您当前的婚姻状况：未婚 口已婚 口离婚未再婚 离婚后再婚 丧偶未再婚 口丧偶后再婚您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜热食 偏嗜清淡偏嗜油腻 偏嗜炙烤 偏嗜咸 偏嗜酸偏嗜滋补 口偏嗜冷、凉食 喜饮茶 喜饮咖啡您的睡眠习惯：早睡早起 晚睡晚起 口早睡晚起 晚睡早起 不规律生活工作：忙碌紧张 口过于安逸，无所事事 一般平常事体育锻炼运动：口经常运动 一般运动 口缺乏运动吸烟：不吸或偶尔吸 口经常吸 1包以上天 吸烟年口戒烟年饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多饮酒年 戒酒年个人健康信息一、 疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打）1您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是 否2您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：是 否3（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：已经治愈了暂时不愿或经济困难 其他（请填写）： 4如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“”内打，如有其它症状，请在其他项中填写。口冠心病 糖尿病 肺气肿 肺心病 慢支炎 胆囊炎脑血管疾病 慢性肝炎、肝硬化 关节病 动脉硬化高脂血症 慢性肾炎 慢性胃炎 妇科疾病 肿瘤其他（请填写）： 二、 不适状态：（请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打，如有其他症状，请在其他项中填写）（1）精神不振，容易感觉疲劳 （2）体虚无力 （3）睡眠差（4）急躁易怒 （5）精神紧张、难以放松 （6）焦虑不安（7）头痛 （8）关节或肌肉酸痛 （9）腰腿酸痛 （10）颈肩酸痛（1 1）记忆力减退 （12）抑郁苦闷、压抑感 （13）悲伤易哭（14）情绪低落、对事物缺乏兴趣 （15）大便秘结 （16）上腹饱胀 （17）右肋区隐痛 （18）食欲减退 （19）性欲减退（20） 其他 1上述20项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？有，请填写最不适的症状（限填12个，不超过2个）： 难以分辨哪个症状是最困扰您的问题2总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现反复、持续存在的总时间：偶尔 时间短，一周左右 1周1月左右13个月 36个月 6个月以上3上