下鼻甲注射治疗变应性鼻炎的临床研究综述.doc

下鼻甲注射治疗变应性鼻炎的临床研究综述成都中医药大学附属医院耳鼻喉科刘敏张大铮黄倩齐银辉张勤修通讯作者：张勤修摘要:参考近17年来有关下鼻甲注射治疗变应性鼻炎的文献，从下鼻甲注射治疗变应性鼻炎的注射用药，临床研究,目前所面临的问题等方面对下鼻甲注射治疗变应性鼻炎概况进行综述，评价了下鼻甲注射治疗该病的疗效，探讨了今后对变应性鼻炎治疗的临床研究重点。关键词：变应性鼻炎；下鼻甲注射；综述变应性鼻炎(allergicrhinitis，AR)，也称为过敏性鼻炎，通常是指由IgE所介导的鼻黏膜炎症反应。其临床表现主要有鼻塞、流鼻涕、鼻痒、打喷嚏以及嗅觉功能障碍等。AR全球平均发病率在l025左右,AR与其他已知的危险因素一起被视为导致哮喘的因素1。AR常突然发作，迁延难愈，为五官科的常见病。目前AR的治疗体系主要由药物治疗、免疫治疗、避免接触变应原和医患宣教四部分构成2,3。对变应性鼻炎的治疗方法很多，比如：口服给药，局部给药，物理治疗针灸治疗等。而近年来，有关下鼻甲注射治疗变应性鼻炎的报导日渐增多，不论是以西药还是以中成药为注射用药都有不同程度的临床疗效,现综述如下：1.下鼻甲注射治疗变应性鼻炎的注射用药1.1糖皮质激素类4鼻用皮质类固醇激素(intranasalsteroids，INS)可减少或控制所有或绝大多数变应性炎症介质在鼻黏膜局部的损伤作用。1.1.1曲安奈德5是一种长效糖皮质激素，除有较强的抗炎、抗水肿及免疫抑制作用外，还能稳定细胞膜，减少组织胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性，消除鼻内伤害性感受器的功能障碍，减少分泌，改善下鼻甲海绵窦的收缩性。1.1.2得宝松为6是一种可溶性倍他米松酯及难溶性倍他米松酯的复方制剂。其组份为二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠，每lml内含二丙酸倍他米松(按倍他米松计为5mg)和倍他米松磷酸盐(按倍他米松计为2mg)。其可溶性组份在注射后很快吸收而迅速奏效，难溶性组份则缓慢吸收，持续产生作用。倍他米松具有高度的糖皮质激素活性和轻微的盐皮质激素类活性，具有强而持久的抗炎、免疫抑制(抗变态反应)作用，从而可长时问控制症状。113醋酸确炎缩松A22：醋酸确炎缩松A注射液为糖皮质激素局部应用克对机体防御机制产生特异性和非特异性影响,从而发挥免疫增强活免疫,并影响粘膜的修复。114康宁克通-A23为长效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎、抗过敏作用。一方面本药物能增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组织胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细管管通透性，使血管敏感性增高收缩性加强，减少局部充血及体液外渗，而达到治疗效果；另一方面抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应，应用本药，在微波治疗后，减少组织的充血水种、炎症反应。同时应用波热凝筛前神经后，则破坏通过P物质免疫活性纤维介导的轴突反应，同时也降低了神经递质的含量。1.2多糖及核酸1.2.1分枝杆菌多糖(Mycobacterialpolysaccharides,MPS)是从非致病性分枝杆菌Kimoto株提取的多糖成分制成的一种免疫调节剂,可用于调节提高细胞免疫和体液免疫功能，MPS属非生物制品，因此无生物制品的副反应7。MPS可明显提高体内CIM细胞数和CD4CD8比值已达到证实8。1.2.2斯奇康注射液9斯奇康注射液的主要成分为多糖及核酸,是一种新型的免疫调节剂，在体内有增强自然杀伤细胞(NK)活力、促进T淋巴细胞功能和增加T淋巴细胞产生IL-2和干扰素的能力，而干扰素和IL-2又是T细胞和NK细胞的强力启动剂。下鼻甲黏膜存在丰富的胆碱能神经节细胞，鼻丘及鼻中隔前上方主要为筛前神经的外侧支和鼻中隔支。筛前神经是鼻腔的主要副交感神经，而变应性鼻炎的症状与副交感神经兴奋性有关。局部注射斯奇康可使鼻腔副交感神经兴奋性降低或消失，喷嚏反射弧的传人途径被破坏，喷嚏症状消失，腺体分泌减少，血管舒张减轻，达到控制症状的目的。同时斯奇康通过增加细胞免疫，调节体液免疫水平，使患者体内产生特异性IgG封闭抗体，阻断变应原与IgE的结合，并能降低肥大细胞和嗜碱细胞对变应原的敏感性，提高机体免疫力及对理化因素刺激的抵抗力，从而达到治疗效果。1.3中成药1.3.1黄芪注射液10中药黄芪注射液具有益气养元，扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿之功能。下鼻甲直接注射，既能益气养元,扶正祛邪，又能持久作用于局部，从而迅速达到治病求本之目的。1.3.2复方丹参11对局部血管的渗透性有调节作用，能促进淋巴细胞的转化作用，对减轻鼻堵、喷嚏、清水样分泌物和粘膜水肿均有效。1.4其他1.4.150%葡萄糖1750葡萄糖作为硬化剂可使鼻粘膜内产生疤痕组织，挤压扩张的血管及增殖的腺体，减轻肿胀减少分秘，改善鼻腔通气。且葡萄糖无刺激性。142鱼肝油酸钠19是一种缓慢的血管硬化剂,能抑制细胞DNA的合成,使细胞失去增殖能力,对增生细胞也有杀伤作用。注射硬化剂后,可使粘膜上皮增生的结缔组织细胞坏死,肥厚的下鼻甲缩小,也可使血管栓塞,蛋白质凝固,发生纤维化,组织坏死脱落,鼻塞症状消失。1.4.3螨辛芪注射液20螨为强特异性抗原性异性蛋白,具有特异性脱敏作用；黄芪提高机体免疫机能,二者为病因治疗；辛荑花挥发油具有辛散开窍之功效,收缩鼻甲血管,解除鼻塞和减少分泌物,控制临床症状。1.4.4顿克21通过抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜内的磷脂酶,抑制花生四烯酸的释放及白细胞三烯的合成,发挥其抗过敏、抗炎、抗水肿的作用；并可直接抑制组织胺等化学介质的合成,减少组织胺释放。此外,通过降低M胆碱能受体的敏感性和细胞内CAMP的水平抑制嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞的趋化性,提高了局部对有害刺激的耐受力,降低对致病因子的反应性,从而对变态反应炎症的多种病理环节产生抑制作用,有效地控制了严重的变应性鼻炎。2.临床研究2.1糖皮质激素类曹氏6等对69例患者，下鼻甲中段注射得宝松注射液，每侧注射0.5ml，治疗结束时总有效率84，1年后总有效率仍维持在60.3。覃氏等14治疗组，对照组各40例，治疗组用曲安奈德注射液(40mg/支m1)，双侧鼻甲各注射05ml，每月1次为1疗程，可连续用2疗程。对照组用扑尔敏(10mg支、lm1)，隔日1次，3次为1疗程。治疗组总有效率为97.5(3940)，对照组为70(2840)，两组差别有非常显著性(P0.05)。李氏24等选60例门诊患者，采用康宁克通一A下鼻甲粘膜下注射，60例患者中，显效49例，占82，有效11例占18。苏氏22选病例43例,将醋酸确炎缩松A注射液分别注入双侧下鼻甲粘膜下各0.5mL,术后显效29例,无效6例,总有效率86.04，半年后随访4例复发,复发率为10.81。2.2多糖及核酸蔡氏等17下鼻甲注射:在发作期每侧下鼻甲注入0.5ml分枝杆菌多糖（MPS），每周2次，5次为一疗程。迎香穴注射：双侧迎香穴分别注入0.5ml。下鼻甲注射组，总有效率91.4。迎香穴组总有效率925两组疗效经卡方检验无显著性差异(P0.01)。刘氏9将变应性鼻炎患者106例随机分为治疗组56例，对照组5O例。治疗组于双下鼻甲前端注入斯奇康注射液，对照组给开瑞坦10mg睡前口服，5周为1疗程。治疗组总有效率为91.1(5156)，对照组为72.0(3650)，两组相比，P0.05。李氏等13随机选择6O例，治疗组30例采用斯奇康注射液,对照组3O例，使用盐酸西替利嗪。斯奇康治疗组4周后总有效率为93.2，对照组总有效率为73.3。两组总疗效分析，有显著性差异PO.05。2.3中成药沈氏等10选取变应性鼻炎病人男21例，女l1例。黄芪注射液4ml两侧下鼻甲同时注射，本组临床治愈30例(93.75)，好转2例。陈氏等11治疗组：复方丹参注射液2ml+地塞米松注射液5mg，注射于两侧下鼻甲粘膜下；对照组：局部应用1麻黄素液滴鼻，全身口服抗过敏药物。近期疗效评定治疗组：常年性变应性鼻炎36例，显效l9例，有效l5例，无效2例，有效率94；可疑变应性鼻炎50例，显效38例，有效l2例，有效率100；花粉症72例，显效58例，有效l4例，有效率100。2.4其它周氏12选取变应性鼻炎病人共67例，方法：随机分组，下鼻甲激光手术组34例，下鼻甲注射组33例。下鼻甲注射组用地塞米松针和维丁胶性钙针注射。下鼻甲激光手术总有效率85.29，下鼻甲注射总有效率90.91。阳氏14选取68例病人，其中38例作三联治疔，30例作一般治疗。三联治疗：1，鼻甲注射：2.5强的松龙混悬渡与50葡萄糖涟按1:2混合作双侧肿大之下鼻甲的注射。2，鼻粘膜表面涂药：每次在上述过程完成后用20硝酸银渡均匀涂抹在鼻腔暴露的粘膜上，再点在下鼻甲及其他处肿胀的粘膜。也是每周一次。3，配合口服：治疔期间同时口服中成药鼻炎康或鼻舒适片，每日三次，每次4片。对照组采用常规1麻黄素或含激索的合剂滴鼻，和或激素鼻甲注射和口服鼻炎康、鼻舒适等治疔。三联治疗组，总有效率84.2。对照组总有效率为43。杨氏19选40例患者，药物：（5鱼肝油酸钠）0.30.5ml,行下鼻甲注射。治愈33例,占82.50,好转5例,占12.50,无效2例,占5.00。郭氏等20治疗组110例，初次用：将螨辛芪原液直接注于下鼻甲粘膜下,每侧下鼻甲内各注入0.1ml。以后每次用药以稀释液递增0.1ml,57天1次,5次为1疗程。第二疗程开始,以1:10000原液0.2ml加2普鲁卡因0.8ml,以后每次治疗递增0.1ml,57天1次,5次为1疗程。对照组101例，以30辛荑注射液。其用药量、用药方法、疗程与治疗组相同。治疗结果:治疗组有效率98.187,对照组有效率91.087,治疗后两年，治疗组有效率96.36，对照组有效率40.59。夏氏等2147例患者，取顿克液5ml(200mg)于下鼻甲每侧注射量2.5ml.两鼻腔同时注射。治疗后1月疗效,39例显效,占82.9；8例有效,占17.0。治疗后1年疗效显效37例,占78.7；有效7例,占14.9,3例失访。3.目前所面临的问题目前对于变态反应性鼻炎的治疗方法很多,下鼻甲注射就是其中一种,就药物而言,目前INS被认为是最有效的防治AR的药物之一18。但INS对鼻腔黏膜有一定刺激作用，可引起鼻腔干燥、出血等副作用。如全身用药则计量需求大,长期用药全身副作用大.下鼻甲注射治疗变态反应性鼻炎可使局部药物浓度增加,减少激素用量。多糖及核酸从调节机体免疫的角度治疗,中成药治疗该病则可发挥中医药优势,也取得了一定的临床疗效。从目前的临床研究来看,虽然这些方法近期疗效肯定，但是远期疗效较差，而且该法与口服药物治疗相比,下鼻甲注射存在操作复杂、易出血，注射混悬液操作不当甚至有发生视网膜动脉栓塞的并发症。从目前的临床报道来看，下鼻甲注射治疗变应性鼻炎是有效的,但目前只作为临床治疗变应性鼻炎的辅助方法。单独使用该法治疗变应性鼻炎的报道很少,缺乏对该方法远期疗效的研究，而且目前的研究主要以经验为主，缺乏严格的随机对照RCT临床研究，高质量的RCT是我们今后研究工作的重点。参考文献:1BousquetJ，VanCauwenbergeP，Kha1taevN，eta1Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol，2001，108(5Supp1)：147-3342张罗，周兵韩德民，等变应性鼻炎研究进展(二)：药物治疗耳鼻咽喉一头颈外科2003，10：368-374.3张罗，韩德民变应性鼻炎治疗的进展中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005，40：230-2324朱瑾.变应性鼻炎治疗现状.中国耳鼻咽喉头颈外科.2007，5(4):319-320.5王正敏耳鼻喉科学新理论新技术上海科技教育出版社，1997:132.6曹章兰,王清兰.得宝松治疗变应性鼻炎的临床观察.农垦医学.2004,26(4):273-274.7蔡刚,朱选惑,黄惠英.分枝杆菌多糖治疗常年性变应性鼻炎临床观察.广州药.1999,30(5):58-60.8赵文明，陈仁诸小依等丹枝扦菌多糖免疫橱节作用的临床应用研究.中华微生物学和免疫学杂志1996,16(6):438.9刘琪.斯奇康下鼻甲注射治疗变应性鼻炎106例临床观察.山东医药.2006,46(12):26.10沈久成杨海彦.下鼻甲注射黄芪注射液治疗常年性变应性鼻炎疗效观察.中国误诊学杂志.2004,4(9):1475-1476.11陈靖,赵效民.下鼻甲注射复方丹参和地塞米松治疗变应性鼻炎.河南医药信息.2002,l0(l4):59.12周丹阳.下鼻甲激光手术治疗变应性鼻炎临床分析.中华医学写作杂志.2005,l2(6):460-461.13李晨，刘爱珍.斯奇康下鼻甲注射治疗变应性鼻炎疗效观察.中南药学.2005,3(1):26.14覃寒燕，古闯逸，胡宇君.曲安奈德下鼻甲注射治疗变应性鼻炎疗效观察.柳州医学.2002,l5(4):213-214.15曾护林.复方倍他米松肌注与下鼻甲注射治疗变应性鼻炎的疗效观察.赣南医学院学报2002,22(3).16蔡刚,朱选惑,黄惠英.分枝杆菌多糖治疗常年性变应性鼻炎I临床观察.广州医药.1999,30(5):58-60.17阳建辉.变应性鼻炎三联治疗38例疗效观察.广州医药.1999,30(5):57-58.18KaariJTheroleofintranasalcorticosteroidsinthemanagementofpediatricallergicrhinitisClinPediatr，2006，45：697-704.19杨玲.5%鱼肝油酸钠下甲注射治疗慢性鼻炎体会.齐齐哈尔医学院学报.2001,22(10)：11