1例Takotsubo综合征患者护理体会.doc

1例Takotsubo综合征患者护理体会 心碎综合征（Takotsubo综合征）是一种以可逆性的心力衰竭为表现的综合征，1990年由日本专家首次报道。由于多因应激事件诱发，又被称为“应激性心肌病”、“心碎综合征”等。特征为左心室造影时表现为心尖部收缩无力，类似于球样扩张表现，因此又称为“心尖球样扩张综合征”1。临床上表现为持续性剧烈胸痛、气急，且部分患者伴随心电图ST段抬高，心肌酶学异常，临床表现与急性冠状动脉综合征很相似，而通常冠状动脉造影正常。起病后病情？l展迅猛，短时间可出现急性心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、恶性心律失常、心源性休克等并发症。我院成功救治1例Takotsubo综合征患者，同时随访1年，现将报道如下。 1病历资料 患者女性，78岁，1周前患者因丈夫去世后情绪低落，1小时前突发持续性胸痛，伴端坐呼吸，大汗淋漓，无晕厥。入抢救室后查血压：180/72mmHg，心率：120bpm，呼吸：34bpm，氧饱和度：98%（5L/min鼻导管吸氧下）。听诊双肺底可闻及细湿罗音，心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则。心电图提示V1_5导联ST段弓背向上抬高，心房颤动。检验结果提示：心肌肌钙蛋白096ug/L，B型脑钠肽：13100pg/ml，肌酸激酶同工酶：19U/L。立即予以硝酸甘油、呋塞米、可达龙等对症治疗，端坐呼吸好转后立即行冠状动脉造影检查。造影显示冠状动脉系统未见明显狭窄，行左心室造影提示心尖部呈球形扩张，基底部收缩正常。心脏超声检查提示心尖部收缩乏力，左心室射血分数（LVEF）：33%。转入病房后予以呋塞米、螺内酯、培哚普利，小剂量美托洛尔等治疗。入院12小时，患者气急、胸痛症状较前好转，可平卧位呼吸，恢复窦性心律。入院1周后心电图ST段回落正常，入院2周后复查心脏超声显示LVEF：45%，3周后患者床边活动无明显气急。后出院随访，1月后患者可连续步行100米，6月后患者可连续登楼2层，1年后患者可连续登楼3层，胸痛未再发作，复查心脏超声显示LVEF：55%。 2护理要点 21病情观察与监护：患者入院后以心力衰竭为主要表现，予以绝对卧床休息，吸氧，氧流量3-5L/min，以改善心肌供血，减轻心肌缺血损伤。连续心电监护，严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率，随时观察监护下心电图的改变，严密观察有无心律失常的发生。密切观察患者意识、精神状态、皮肤颜色、温度及出汗情况，肺部音的变化。控制好入量，控制液体的滴速。密切观察全身末梢循环的变化。当出现精神软弱、血压下降、尿量减少、氧饱和度下降时需立即采取措施，纠正心源性休克的发生。检查血电解质，本患者每三日复查一次血电解质，均在正常范围。住院期间未再发生心律失常。 22并发症的防治： 221介入治疗后并发症：在通过介入治疗明确Takotsubo综合征后需警惕介入相关并发症，其中以对比剂肾病、穿刺区血肿、假性动脉瘤形成等较常见。本患者未出现对比剂肾病、穿刺区血肿及假性动脉瘤。使用等渗对比剂、术前尽可能改善心力衰竭等措施的同时，预防对比剂肾病最有效的办法是充分水化，这和心力衰竭患者控制入量的原则存在矛盾，需要充分把握原则，及时动态监测。在缺乏经验指导下，可通过中心静脉压（CVP）调整补液速度2。术后水化持续12小时，同时密切监测尿量、血压等变化，及时复查肌酐、尿钠等水平变化。术后同时关注穿刺区周围是否出现血肿，前臂血肿需及时加压包扎，腹股沟区血肿需警惕假性动脉瘤形成，必要时予凝血酶粉进行封堵。 222血栓形成：有2%8%的Takotsubo综合征的患者可并发血栓形成，表现为突发的中风和相应部位的血管栓塞，因此需关注患者神志、运动等方面变化3。心功能恢复时间越慢，血栓形成概率越大。本患者未发生血栓。该患者在入院后D二聚体逐渐增高，在入院第7天后达到最高峰12900ug/L，之后予以低分子肝素、华法林等抗凝治疗，D二聚体逐渐下降至正常。血栓形成部位好发于收缩减弱的心尖部，以及下肢深静脉等区域。患者在卧床期间，避免患者下肢静脉受压，陪护定期给患者进行下肢按摩，预防血液瘀滞，可以有效减少下肢深静脉血栓形成风险。 223左心室流出道梗阻：由于心肌运动不协调，心尖部收缩无力，基底部收缩相对增强，有10%25%的患者出现左心室流出道梗阻，心脏输出量减少，同时引起二尖瓣反流增加，加重心力衰竭的程度4。本患者出现左心室流出道梗阻。治疗上应避免使用正性肌力药物及硝酸酯类药物，可以应用受体阻滞剂，从小剂量开始应用，逐渐加量。控制心力衰竭，同时配合康复治疗，患者左心室流出道梗阻好转。 23心理护理：Takotsubo综合征常见于绝经后女性，且通常没有严重的冠心病及高危因素病史，病情发作突然，进展急剧。患者在经历应激事件后起病，持续的胸痛和气促等症状进一步增加其精神压力。因此，心理治疗对于缓解患者症状及改善预后有重要作用。保持安静、温馨的住院环境，倾听患者及家属的想法，在交流中表现出对其家庭变故的同情与理解，满足其心理需求。同时对患者及家属进行宣教，告知疾病的病因及特点，包括可逆性及低复发率，鼓励患者及家属对疾病保持积极心态5。对于一些表现出抑郁、焦虑状态的患者，可采用抗抑郁药物，如舍曲林等，但需要关注心律失常等风险。本患者住院期间与医护人员之间关系良好，出院后一直与儿女同住，学会了跳舞，从而改善了心理状态。24康复治疗指导：在患者心功能逐渐恢复过程中，让患者早期参与康复活动至关重要。患者入院后1周内卧床休息为主，心力衰竭症状好转后，鼓励患者自主翻身及床上活动，14天后心脏超声发现左心室流出道梗阻好转，LVEF：45%，在医务人员及儿女陪同下患者开始床边活动，并逐渐下床走动。运动强度以患者稍感觉心慌、气急即终止。院外的康复及心理指导同样重要，即使是通过远程指导也可以降低患者再住院率，提高其生活质量6。而没有长期随访的情况下，患者对于康复治疗依从性相当差。建立随访系统，定期和患者沟通及指导，了解其体能、情绪等变化，评估其躯体功能恢复情况，鼓励患者和家属保持积极心态，从而改善预后7。本文在长达1年的随访中，为其制定了个性化运动量表及体能恢复计划，患者身体各方面都在向发病前靠近，有些指标（如血脂和BMI指数）较发病前还要好。 25出院指导：指导患者及家属注意饮食结构的调整，注意低盐饮食，不要吃辛辣刺激食物，保持生活规律，劳逸结合；保持舒畅的心情，避免一切不良刺激，尤其是患者在意的人或事，防止情绪的较大波动。5%的患者有可能在2年内再次发病8，叮？诨颊咦褚街鲇靡？，不得擅自停药或减药，定期于门诊复查。若有不适及时就诊。 Takotsubo综合征引起的心力