超声引导下的神经阻滞.doc

超声引导下的神经阻滞温州医学院附属第二医院麻醉科 325027 徐旭仲 李挺 传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。一、超声技术的基础知识在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在610MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。二、神经及周围结构的超声回声表现在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。表1：神经及周围结构的回声表现组织超声成像静脉无回声（黑色），可压缩性改变动脉无回声（黑色），呈搏动性改变脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。三、超声引导的神经阻滞在1978年，La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。1、超声扫描可精确定位神经Demondion等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟和锁骨上区域的臂丛神经成像最清晰。我们的经验也证明临床上较容易获得超声扫描的锁骨上和锁骨下臂丛神经及神经鞘(图1、图2)、血管、胸膜、穿刺针、药液扩散的清晰图像（待发表资料）Kirchmair等报道(4)48例用超声引导行腰大肌间隙穿刺阻滞，并用CT验证其穿刺位置的偏差，结果其偏差仅3mm（SD2mm）,证明超声可以精确的引导穿刺针到达腰大肌间隙行腰丛阻滞。2、超声引导的神经阻滞可提高操作成功率和麻醉质量我们在行超声引导的锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞时，临床麻醉效果优良率达到100%。国外的报道（5,6,7,8）均证明高频超声可以引导肌间沟径路、锁骨上径路、锁骨下径路和腋窝径路的臂丛神经阻滞，麻醉起效更快，麻醉成功率和麻醉质量均高于神经刺激器引导和传统解剖定位。Marhofer等(9)在研究腹股沟股神经三合一技术时应用超声辅助。每组各20例病人，超声和神经刺激器辅助阻滞在起效时间和阻滞质量作了比较，评估股神经，股外侧皮神经，闭孔神经的感觉阻滞，结果用超声辅助起效时间更短（1614分 vs 2716分），阻滞质量更好，超声组95完全阻滞，而神经刺激器组为85%。 3、超声引导与其他方法相比可缩短药物起效时间和降低局麻药用量超声引导穿刺针更接近神经，而且可多点注射和观察局麻药的扩散(图3、图4)，有利于局麻药在神经丛均匀分布，所以麻醉起效更快，麻醉药用量减少。Marhofer等（10）观察超声辅助能否影响用药剂量，他们比较三组病人，每组20例，一组超声引导用0.5%布比卡因20ml，另两组神经刺激器组分别用0.5%布比卡因20ml和30ml，其他方面与原先研究相同，以基础反应降低到原来的30%为成功，超声组成功率为95%，另两组为80%，认为超声引导可以降低局麻药的用量。4、超声引导神经旁置管是安全的，并用于术后镇痛在超声引导下穿刺针可安全的到达神经旁，并置入导管用于术后镇痛效果好。Yang（11）以超声辅助肌间沟和锁骨上臂丛神经放置导管，并用X线和CT片进行证实，术后镇痛效果为100%。Kapral等（12）通过超声引导下锁骨上和腋窝径路把导管置入臂丛神经鞘，40例病人均无血管、神经和胸膜损伤，所有病人麻醉都很满意，并且作者通过超声监测证实压迫近端神经鞘可以使药液扩散更好，改善阻滞效果，提高成功率。5、超声引导与其他方法比较，操作时病人更舒适由于解剖标志和神经定位会出现变异，解剖定位或神经刺激器定位操作过程中常常出现穿刺针反复进退和重新定位，即使是有经验的操作者也会碰到这种尴尬的情况（13），超声定位正好可以减少这种变异所带来的操作问题。Vaghadia等 报道（14）用超声辅助的肋间神经阻滞,并在阻滞前用于辨别动脉,优点是可以减少肋间神经阻滞时病人的痛苦,提高成功率,特别适用于肥胖病人。另外创伤、肿瘤等引起的解剖变异，小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉情况下，超声技术有更广阔的临床应用前景。6、超声引导的神经阻滞并发症更少超声引导的神经阻滞现有的报道均无严重并发症，由于可以在超声图像上看到神经和血管、胸膜和其他组织，以及穿刺针和局麻药扩散，从而避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。但在操作中还是会出现异感，这就要求操作者当穿刺针接近神经时要仔细、耐心进针，以减少异感发生。也可采用超声和神经刺激器联合应用以预防或减少异感发生。7、内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术1989年，Montero等报道（15）采用超声引导下的经皮前路腹腔神经丛阻滞，之后有多篇文章介绍超声引导用于腹腔神经丛阻滞。近年来报道内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术解除癌痛，利用胃镜上的微型超声探头，可直接在胃后壁做超声，离腹腔神经丛较近，判断准确，注射路径短，对邻居组织损伤小。Gunaratnam等报道（16）内镜超声腹腔神经丛阻断术解除癌痛，48/58例病人疼痛显著缓解，无严重并发症。四、超声引导神经阻滞的适应症和禁忌症1、适应症包括臂丛神经及其分支的阻滞（报道最多）、腰丛神经（小儿）及其分支的阻滞、坐骨神经及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、腹腔神经丛阻滞。2、禁忌症包括神经周围有血肿或神经位置过深等原因使神经成像不清。五、超声引导下神经阻滞的注意事项实施超声引导下神经阻滞的一些临床注意事项：使用实时引导技术，在进针后、针靠近神经前我们必须先观察到穿刺针的成像。由于超声声束很纤细，因而轻微的移动便可使穿刺针离开我们的视野。当探头接触病人时，轻微的压力或成角便可使成像效果发生显著的改变或受损。应根据扫描部位臂丛神经位置的深浅和病人个体的差异选择适合的超声频率，获得最清晰的超声图像。目前市场上有多种超声仪，手提式的仪器具有良好的便携性与应用性能。但是，传统的仪器。可提供更好的成像效果。操