检验期上级检查整改报告.doc

医疗机构校验期验证检查整改报告院务会：根据县卫计局、卫生监督执法大队2016年7月7日对我院进行医疗机构校验期内联合检查中指出：我院在过去的一个检验期内，做了大量扎实可靠的工作，资料相对比较完善，与去年同期相比，各方面均有较大程度提升。这是与医院领导高度重视，职工努力工作分不开的。但也在执业过程中存在一些不足。对此，医院领导特别重视，召开中层干部专题会议，并在院交班会上指出存在的问题，及时进行整改，现将我院目前存在的问题及整改情况报告如下：一、存在的问题 1.合法执业问题我院注册医生（含执业助理医生，下同）有26名，与实际在岗人数不相符合，部分注册在我院的医生未在岗，且没有说明具体情况。部分医生不具备单独执业资质，可能有单独执业的现象发生。注册护士37人，因人员变动频繁，大部分护士不在岗，部分新进护士无执业资格。放射科具有执业资格医师未在岗，检验人员2名不具备相应资质，药房具备资质人员未在岗，上级领导检查后建议规范执业活动，合理规避医疗风险。2.检验科欠规范囿于检验科具体情况（房屋狭窄、机器设备较多等），存在检验室设备布局不合理、洗手台面不规范、资料凌乱，制度多而乱、医疗废物处理不合流程等情况。3.精麻药品管理方面精麻药品，特别是一类精神和麻醉药品报损、报废销毁流程欠规范。自办理精麻药品印鉴卡以来，我们医院无精麻药品报损、报废和销毁记录，仅有安瓿销毁的影像及文字资料。精麻药品相关制度张贴欠完善。以外院为例，癌症病人开出的精麻药品返回医院，虽然仍在有效期内，也应该按照过期失效药品进入销毁程序。4.部分医务人员着装不规范在此次检查中，部分医务人员着装不规范。如护士操作时未带口罩、头发未按相关规定处理、个别护士佩戴首饰戒指、部分医生无菌操作时未带帽子，结合医院平时检查，还存在：部分医务人员工作时未按要求着装，特别是在上级有关部门检查时，部分领导未按要求着工作装，工作人员着工作装外出，到超市购物，到饭馆进餐，极大地影响了医院形象。5.部分人员院感知识欠缺在检查中发现，部分工作人员院感知识欠缺，手卫生操作欠规范，医疗废物分类收集处理流程欠清楚。二、整改措施：1. 对于存在部分人员不合法执业等情况，我院合理运用多点执业相关政策，与具备资质人员充分协商，找1-2名具备相应资质人员注册在我院，如放射和麻醉医生，并能在检查时及时到场；另一方面与注册在我院，但没在我院执业，且检查时不能按时到场的人员沟通，如果到其它医疗机构工作的，建议其及时变更执业地点（如吴家芹同志已变更至大竹县人民医院），没有执业的，建议其按相关规定，注销执业资格。2. 针对检验科存在的问题，医院领导与相关人员沟通，充分认识到我院检验科现有情况，从深层次剖析。如布局不合理、资料凌乱、制度多而乱，不简简单单的是一种表面现象，是我们的专业知识不够，在思想上没有引起重视，没有高标准严要求地来设计和使用检验室，仅仅认为检验科就是一个辅助科室，对临床的工作起辅助作用。随着现代医学的发展，检验科在越来越多的地方发挥着不可估量的作用。一份严格准确与否的检验报告，可能给临床科室带来迥异的诊断与治疗效果。洗手台面不规范、医疗废物处理不合流程等则是医院感染控制方面的缺失，一是思想上的缺失，二是制度上的缺失。我们可能还仅停留在一份份检查报告的准确与否上，没能从院感控制的高度上来考虑问题，没有在制度上要严格要求相关工作人员。院感控制是医院质量控制的一个重要方面，我们必须花大力气整改！好在通过这次检查，让我们认识到了这种情况，聘请专业人员指导，重新设计建造洗手台，安装洗眼器等，使之符合艾滋病“快检点”及检验科相关要求。按照上级要求，归类张贴相关检验科制度。3. 组织医院分管领导和药房工作人员再次学习与药品有关的法律法规，特别是药房工作人员要熟知精麻药品的“五专”管理内容，按照相关文件要求，规范精麻药品的购进、保管、销售、销毁程序，特别是双人双锁、专册登记等制度，一定要严格落实，从源头上杜绝精麻药品外流可能。熟悉精麻药品销毁程序：向上级卫生行政主管部门提出申请，由1名医政股工作人员及2名以上卫生监督执业人员在场的情况下，按法定程序销毁，并留下文字、图像及影像学资料，备查。4.按照卫生行业规定，准确着装，规范医务人员言行举止，并将其纳入卫生人员日常行为规范检查内容。对头发指甲不符合规范、佩戴首饰、着工作装进超市购物及饭馆进餐等现象，每人每次扣款10元，鼓励同志间相互举报，举报者每人每次奖励5元。组织全院人员学习四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法等法律法规，规范执业活动。5.院感知识培训工作是一项长期的工作，因为工作人员变动，知识周期性遗忘等原因，院感知识的知晓率较低，手卫生的依从性较低。责成曹莉同志，组织相关人员进行培训和考核，定期和不定期组织相关领导进行院感专项检查，并作好相关记录，保留文字、图像及影像学资料，以备上级检查。将考核结果与年底评优选先相结合，奖罚逗硬。当然，整改不是一蹴而就的事，在整改的过程中可能还会