早搏是临床上最常见的心律失常.doc

早搏是临床上最常见的心律失常，偶发的早搏对血流动力学无影响或影响较小，多无症状；而频发的，复杂的早搏可引起较大的血流动力学改变，临床上可表现为心悸，乏力、胸闷、头晕等症状。早搏可以分为：1.窦性早搏 罕见，可能与自主神经调节，发热，代谢等因素有关，可为偶发或多发，无特殊的临床意义。2房性早搏 房性早搏可见于无心脏病的健康人，也可以见于器质性心脏病的病人。其发生率随年龄而增加。在无心脏病的健康人中，尤其是在精神紧张，过度劳累，饮茶或喝咖啡等情况下，更容易出现房性早搏。多为功能性，运动后或心率增快后房性早搏可减少或消失，预后大多良好。在各种器质性心脏病，尤其是冠心病，心肌病，风心病，肺心病，高血压性心脏病等患者，房性早搏的发生率增加，复杂性也增加，多为频发持续存在的，多源性的，多形性的，成对的或房性早搏二、三联律。多为病理性房性早搏，常在运动或心率增快后增多，易触发其他更为严重的心律失常，如室上性心动过速，房扑或房颤。其预后取决于基础心脏病的情况，如在冠心病和心肌病中，频发的、多源性的、成对的房性早搏常为房颤的先兆，而急性心肌梗塞中频发房性早搏常是心功能不全的先兆或提示心房梗塞。 3交界性早搏 交界性早搏较少见，正常人和心脏病患者均可出现，预后一般较好。但在急性心肌缺血，心肌炎，风湿性心脏病及心力衰竭患者发生洋地黄中毒，低血钾时，可出现频发的交界性早搏，甚至交界性心动过速，危险性增加。而起源点较低或出现过早的交界性早搏，有时会诱发室性快速性心律失常，增加猝死的危险性。 4室性早搏最常见，在人群中发生率高，也是最有意义最重要，研究最多的早搏。可见于“健康人”。 健康人在情绪激动紧张、及烟、酒、茶、咖啡过量等交感神经兴奋时或者临睡前迷走神经占优势时均可出现室性早搏。但更多见于各种器质性心脏病患者，且其危险性主要取决于室性早搏发生的病因、频度、性质、基础心脏病的严重程度、心功能情况、对血流动力学的影响以及全身状况。这些因素的不同，使得室性早搏对患者的影响和预后有很大的差别，轻者没有症状或仅有轻微的心悸症状，而重者可触发恶性心律失常如室速、室扑、室颤致晕厥或发生猝死。故对于早搏的治疗，充分而全面地评价早搏的危险性，提高了对器质性心脏病患者预后的预测，促进了对早搏患者的正确治疗，既避免了因对早搏危险性估测不足，不能及时选择有效的治疗所带来的危害，又可减少针对早搏的治疗盲从性。(一)室性早搏的血流动力学改变 室性早搏发生时，心室尚未完全充盈，每搏输出量和减低，继之心输出量也减少，故收缩压通常比正常窦性搏动时减低，使得全身重要器官的血流量也相应地减少。而且配对间期越短，心输出量也越少，收缩压越低。室性早搏对血流动力学的影响程度，主要取决于室性早搏发生的频率、室性早搏提前出现的程度和室性早搏发生的部位。 1室性早搏发生的频率 室性早搏可孤立或散在出现，也可频繁出现；可不规律出现，也可规律出现。室性早搏发生频率较高时，影响相对较大。偶发的室性早搏，虽然早搏时心排血量降低，但早搏后的正常心搏的排血量常常会增加，这可以补偿早搏时降低的排血量，对血流动力学影响较小。而频发的室性早搏，早搏后正常心搏增加的排血量则不足以补偿早搏时降低的排血量，会引起较大的血流动力学改变，使全身重要器官的血流量明显减少，如：冠脉血流减少，可诱发或加重心肌缺血；脑血流减少，可出现头晕，目眩等脑缺血症状。 室性早搏的发生和基本心率无明显关系。但在某些人，室性早搏的发生和基本心率的变化有关。心室率快时出现或增加的室性早搏称为快频率依赖性室性早搏；而心室率减慢时出现或增加的室性早搏称为慢频率依赖性室性早搏。室性早搏在频率和程度上也有突出的昼夜节律。根据Yanaga分类法，将618时定为日间，18时次日6时定为夜间，据此将室性早搏分为3型：日间型：日间室性早搏的数目占全日室性早搏总数的70%以上。夜间型：夜间室性早搏的数目占全日室性早搏总数的70以上。混合型：日间和夜间室性早搏分布无任何规律。动态心电图观察发现，在大多数健康人，和许多有心脏病如冠心病、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等患者中，大多数室性早搏为日间型，心脏病组室性早搏最多发生在1415时，而非心脏病组最多在17时，且与心率呈正相关，为快心率依赖性室性早搏。夜间室性早搏的数目比日间减少，可能是因为日间活动量大，心肌耗氧量增加，心肌缺血加重而致异位节律点兴奋性增高；同时交感神经兴奋，心率增快，血儿茶酚胺和肾上腺素分泌增多，心肌细胞自律性增高而易诱发早搏。而夜间活动减少，交感神经张力减低，心肌耗氧量减少，心脏负荷减轻。曾有研究报道睡眠时室性早搏的减少可达到50，严重度下降。夜间型则相反，为慢频率依赖性，室性早搏随心率的减慢而增加。这可能是由于夜间睡眠时迷走神经张力过高，释放乙酰胆碱，心率减慢，对异位节律点的超速抑制减弱，同时过慢的心率不利于心肌的灌注，加重心肌缺血。 2室性早搏提前出现的程度室性早搏提前出现得越早，搏出血量越少，影响越大。发生于心室舒张早期的室性早搏，由于心室充盈量少，收缩期排血量减少，心脏的工作效率降低，使心输出量减少。而发生于舒张晚期的室性早搏，则对心输出量只有轻微的影响。 3室性早搏发生的部位 室性早搏发生的部位不同，对血流动力学的影响也不同。发生于右心室的室性早搏，引起左心室的收缩时间比较晚，使左心室的充盈量的减少并不明显，这样对全身系统的血流量影响相对地较小。而发生在左心室的室性早搏，则影响较大。当QRS波时限大于160ms时，为特宽型室性早搏，常提示存在器质性心脏病。 总之，室性早搏发生得越早，越频繁，尤其是来源于左心室的室性早搏，对血流动力学的影响就越大，主要是减少心输出量，使得全身重要器官的血流量减少，进一步可使血压下降。 （二）室性早搏的危险分层:Lown分级主要针对CCU中器质性心脏病患者的室性早搏，故将其用于功能性室性早搏则不适宜。例如起源于右心室流出道的功能性室性早搏，每日数量可达成千上万，每小时超过数百，远远超过Lown级上限。甚至也有成对或是3个以上连发的室性早搏。还有些室性早搏非常提早，以至发生R on T现象。但是患者却可以平安生活数年至数十年。故用Lown分级区别室性早搏是功能性还是病理性需要慎重。但是功能性室性早搏很少是多形性的。另外，室性早搏呈并行心律，或者在动态心电图上，室性、房性和交界性早搏同时出现，往往提示病理性早搏。插人性早搏过去认为多属病理性早搏，现在发现特发性室性早搏也可呈插入性，故不能一概而论。Myerburg分级Myerburg等根据室性早搏的频率和形态对室性早搏进行危险程度的分级，称为Myerburg室性早搏危险程度分级。这种方法已被许多临床研究证明是一种较好对慢性疾病所发生的室性早搏的危险程度分级方法Myerburg室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级室性早搏的形态分级0无1少见(1次几)2偶发(19次h)3常见(1029次几)4频发(30次h)A单形，单源B多形，多源C连发，成对(2次连发)成串或连发(35次连发)D非持续性室速(630次连发)E持续性室速(30次连发)Schamaroth分类Schamaroth根据室性早搏的QRSSTT形态，提出了功能性室性早搏和病理性室性早搏的常规心电图鉴别要点，也适用于动态心电图心电图表现功能性病理性心电图表现功能性病理性QRS波群振幅时限切迹20mm0.4s少见0.14s多见ST段等电位线T波无非对称性存在呈高尖（三）对器质性心脏病患者室性早搏危险度的评价当冠心病，尤其是急性心肌梗死，各种心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂等心脏瓣膜病以及各种原因引起的心力衰竭等情况存在时，室性早搏尤其是复杂性室性早搏，是预后不良的独立危险因素之一，提示患者的猝死率和总死亡率增加 (四)对无器质性心脏病健康人的室性早搏危险度的评价 室性早搏可见于经临床和各种实验室检查无明显器质性心脏病证据的健康人。常规心电图的检出率不到5。如用24h动态心电图监测，50可见室性早搏，监测48h可达75。但平均每小时在5次以下或每24h在100次以下。室性早搏可发生于任何年龄段，多见于5070岁，男多于女，且随年龄增加其发生率及复杂程度也相应增加。婴儿和小于11岁的儿童的室性早搏发生率为1，而在30岁以下的成年人中，室性早搏发生率为5055，其中频发的仅为26。中年男女工作人群中，室性早搏发生率为6473，而频发(10h)为724，非持续性室速为2。在老年人中发生更频繁。 室性早搏多为单发性，单源性，偶见二联律或R on T现象，极少数正常人在睡眠中偶见短阵室性心动过速。单纯性室性早搏并不引起猝死，也不增加死亡率，但频发或复杂性室性早搏则使死亡率增加。在小孩，即使是成对室性早搏也不影响预后。年轻人多为单源性室性早搏，可有症状，多为自发性或运动后出现，并不意味着猝死的危险性增加，预后较好。老年人室性早搏的发生率、频率和复杂程度均增加，可见多源性室性早搏，R on T型室性早搏可高达12。老年人中的频发室性早搏和或多形性室性早搏，以及运动时加重，均预示着发生未来心脏事件的危险性增加。在有15 637个3557岁的健康白人参加的多种危险因素干预试验(MRFIT)的75年研究中，发现室性早搏的发生频率和复杂性与猝死的危险性有关，尤其在老年人中。 总之，对于室性早搏危险的评价，应综合上述多种因素考虑。据中华心血管病学会的建议，临床上如有以下情况应予以重视：有眩晕，黑蒙或晕厥先兆等临床症状。有器质性心脏病基础，如冠心病，急性心肌梗塞，心肌病，心脏瓣膜病，高血压等。心脏结构和功能改变，如心脏扩大，左室射血分数减低(040)或心力衰竭表现等。心电图上表现为多源，成对，成串的室性早搏及在急性心肌梗塞或QT延长的基础上发生的R on T现象。而对于临床上无明显症状，无器质性心脏病基础，无电解质紊乱的健康人的单纯性室性早搏，多无重要意义。治疗：首选受体阻滞剂，有效率25%50%，钙拮抗剂有效率 20%30%，C类抗心律失常药物有效率达25%50% ，类药物（如胺碘酮）更有效。总体而言，A、C类及某些类药物（如索他洛尔），多数药物有负性肌力及致心律失常作用（尤多见于心衰时），且对生存终点有不利影响，应避免使用。尚未证明抗心律失常药抑制室早和非持续性室速改善生存率。无症状非持续性室速，抗心律失常药物仅限于受体阻滞剂。受体阻滞剂可拮抗交感神经，用于心衰患者心脏性猝死的一级和二级预防，明显减少心衰患者室性心律失常发生，纠正电风暴。ICD治疗2008 年ICD治疗指南推荐的类适应证：非可逆性原因引起的室颤，或血液动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停；伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血液动力学是否稳定；原因不明的晕厥，心电生理检查能诱发有血液动力学显著临床表现的持续室速或室颤；心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40 d以上，NYHA或级；NYHA或级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者；心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40 d以上，NYHA级；心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速；病因明确且排除其他可逆原因的心脏骤停幸存者。a类适应证：原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的扩张型心肌病；心室功能正常或接近正常的持续性室速；肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素；致心律失常性右室发育不良或心肌病，有一项以上主要心脏性猝死危险因素；服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征；在院外等待心脏移植的患者；有晕厥史的Brugada综合征患者；有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者；儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和（或）室速；心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病；原因不明的反复晕厥伴心室功能异常或电生理检查诱发室性心律失常的先天性病患者。b类适应证：非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHA级；有心脏病猝死危险因素的长QT综合征患者；有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因；有猝死史的家族性心肌病患者；左室致密化不全患者等。导管消融治疗2009年EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识推荐：有症状的持续性室速（单形性室速），包括ICD放电终止的室速，