居民健康 档 案(2017年国家基本规范第三版).doc

居民健康档案封面档案号： 编号-居民健康档案姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 小榄镇 村（居）委会名称： 永宁居委会 建档单位： 中山市小榄镇永宁卫生院 小榄镇永宁社区卫生服务中心建档人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日个人基本信息表性别1男2女9未说明的性别0未知的性别 出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 民族01汉族99少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不祥/文化程度1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中8小学 9文盲或半文盲 10不祥 职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业 婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 /药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其它 /暴露史1无2化学品3毒物4射线/既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称时间/名称时间 外伤1无2有：名称时间/名称时间 输血1无2有：原因时间/原因时间 家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱 燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕禽畜栏1无2单设3室内4室外姓名：编号-健康体检表体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分) 4不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟 日吸烟量平均支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 /职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1无2有 放射物质防护措施1无2有 物理因素防护措施1无2有 化学物质防护措施1无2有 其他防护措施1无2有 姓名：编号-脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙) /咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作 查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他 巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有 腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常 5其他 乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科*外阴1未见异常2异常 阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L白细胞_109/L血小板_109/L其他 尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或_mg/dL心电图*1正常2异常辅助检查尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白 g/L 总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能*血清肌酐mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常 B超*腹部B超1正常2异常 其他1正常2异常 宫颈涂片*1正常2异常其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/神经系统疾病1未发现2有 其他系统疾病1未发现2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊